关节炎的鉴别诊断

李向方

关节炎是指发生在人体关节及其周围组织的炎性疾病，临床表现为关节的红、肿、热、痛、功能障碍及关节畸形。临床常见的关节炎主要包括以下几种：类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、感染性关节炎、创伤性关节炎、银屑病关节炎、肠病性关节炎、其他全身性疾病的关节表现包括系统性红斑狼疮、肿瘤、血液病等。现将关节炎的鉴别诊断总结如下：

（1）创伤性关节炎：大多数因为外伤或者持续性劳损，引起关节软骨发生退行性变或者形成骨质增生，多表现为患病的关节发生肿痛及功能障碍。一般多发生于负重的关节，如肩关节，膝关节，踝关节等。运动员、青壮年及体力劳动者相对较多见。

（2）感染性关节炎：发生病变的关节一般表现为红、肿、热、痛和功能障碍。较大的关节相对多见。可伴有体温升高，白细胞及CRP升高等。可出现关节积液。关节腔穿刺可见关节积液浑浊，关节积液培养，可发现相应细菌菌落。

（3）痛风：多表现为急性寡关节炎。多以大脚趾突然红肿、疼痛为主要症状。多疼痛剧烈，痛不欲生。可有高嘌呤饮食诱发因素。一般持续1周左右，可缓解。多反复发作。

（4）反应性关节炎：患者多先有肠道、呼吸道、泌尿道等关节外感染表现，随后出现关节炎表现。类风湿因子及抗CCP抗体阴性，抗核抗体阴性，一般预后较好。

（5）结核性关节炎：患者多有明显的结核中毒症状，如低热，盗汗，消瘦等，结核菌素实验多呈阳性。可查找到身体其他部位的结核相关证据，如肺部等。关节影像学检查，关节积液检查及关节滑膜活检，对确诊具有重要意义。

（6）银屑病关节炎：详细询问患者有无银屑病史，仔细查找患者皮肤，包括头皮、肚脐、肛门周围等有无皮肤损害，发现皮肤损害，及时请皮肤科会诊。若有典型的银屑病，同时并发关节炎，则可予以确诊。银屑病关节炎，一般受累关节相对较少，且类风湿因子、抗CCP抗体阴性，关节受损害程度相对较轻，关节畸形少见，可与类风湿关节炎相鉴别。

（7）成人still病：患者多表现为发热，皮疹，关节疼痛，白细胞增高，血沉增快等。可有肝脾及淋巴结肿大，多需持续观察，逐步排除其他发热性疾病。但与其他关节炎鉴别相对较为容易。

（8）强直性脊柱炎：一般男性患者多见，有家族倾向，多于40岁以前发病，腰背部及臀部疼痛较明显，可伴有周围关节疼痛肿胀等，影像学检查可发现骶髂关节及脊柱等损害，可出现脊柱及周围关节畸形，一般HLA-B27多呈阳性。

（9）类风湿关节炎：多表现为对称性多关节肿痛，四肢大小关节均可受累，尤其多发于近端指关节，掌指关节，腕关节，肘关节，肩关节，膝关节，踝关节等，有时颞颌关节也可受累。可出现关节畸形，晨僵，活动受限等。一般血沉增快，CRP增高，类风湿因子及抗CCP抗体阳性。影像学检查可发现软骨及软骨下骨组织破坏。诊断相对容易。

（10）系统性红斑狼疮：本病患者亦可以出现关节炎表现，但患者一般同时可有面部红斑，光过敏，脱发，复发性溃疡等，可有肾脏损害，造血系统损害等，一般较少出现关节畸形。血沉多明显增快，抗核抗体阳性，可有Sm抗体及dsDNA抗体阳性。一般不难鉴别。

（11）骨关节炎：一般女性患者较男性患者为多，随年龄增大，发病率增高。以手的远端和近端指间关节、膝关节、肘关节、肩关节及脊柱关节等受累为主，多由关节变性和积累劳损引起。多发于肥胖的中老年人。主要症状是关节疼痛及僵硬，轻度活动后，症状减轻。类风湿因子及抗CCP抗体阴性。一般影像学检查可予以确诊。

（12）化脓性关节炎：多为细菌侵入关节腔引起，少年儿童较为多见。多发于髋关节及膝关节。可表现为红、肿、热、痛及功能障碍，可有寒战、高热等全身中毒症状，白细胞可明显增高，CRP明显增高。关节腔超声可发现透声度较差的液性暗区，关节腔穿刺可穿出脓性积液，培养可发现细菌菌落等。

以上是几种常见关节炎的鉴别诊断，希望对我们基层医院的医务人员有所帮助，以免误诊，延误患者的治疗。