肝硬化门脉高压症40例围手术期处理体会

胡运清 李永红 王羽 汪业兴

【摘 要】 目的：探讨肝硬化门脉高压症围手术期的处理与体会。方法：回顾性分析我院收治的肝硬化门脉高压症患者的临床资料。结果：顺利完成且痊愈出院者37例；出现并发症者3例（7.5%），1例为术后出现难治性腹水，引流管口大量腹水外流，经缝扎引流管口后，经内科治疗后痊愈，2例为并发左侧胸腔少量积液，自行吸收，无腹腔大出血及门、脾静脉血栓形成并发症。其中，出现并发症的患者肝功能均为Child-Pugh C级，无一例患者死亡。结论：肝硬化门脉高压症患者术后容易腹水出现加重，故应注意加强利尿、纠正低蛋白血症，以控制腹水，同时注意补钾。

[关键词] 肝硬化；门脉高压症；围手术期；体会

【中图分类号】 R473.6 【文献标识码】 B

肝硬化门脉高压症患者常因出现食道、胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进需手术治疗，但因患者肝功能均有不同程度的损害，且伴有门脉高压、脾功能亢进、腹水等一系列复杂病理、生理改变，在处理中稍有不慎，即会引起病情恶化而危及患者的生命[1]。而我院自2011年6月～2013年6月共实施40例脾切除、贲门周围血管缝扎手术，临床效果较为满意，现将围手术期的处理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自2011年6月～2013年6月收治的40例肝硬化门脉高压症患者作为分析对象。经过检查和诊断，全部患者均确定为肝硬化门脉高压症。其中，男性27例，女13例；年龄37岁～69岁，平均年龄48.3岁。均有食道下端、胃底静脉曲张，脾功能亢进。手术方式为：脾切除、贲门周围血管缝扎术。肝功能分级情况为：Child-PughA级10例，B级21例，C级9例。并发症情况：并发糖尿病5例，高血压6例，冠心病3例。

1.2 方法 （1）入院后进行各项临床检查，通过查AFP、彩超去了解肝硬化程度、脾是否肿大、有无腹水及门静脉内有无血栓或扩张等情况。胃镜了解食道胃底静脉曲张情况及是否有胃粘膜病变或溃疡等。并用Child-pugh肝功能分级对患者肝功能进行评估；（2）对无合并其他疾病的Child-pughA级患者，常规术前准备；Child-pughB、C级患者术前必须纠正凝血功能异常。给予新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；并护肝、给予VitK1，提高凝血酶原及凝血因子的合成；血小板20×109/L以下备一人份血小板术中用，50×109/L以上不需备血小板；纠正低蛋白血症；术前一两天分次少量输红细胞悬液，纠正贫血，使血红蛋白达80g/L以上。脾功能亢进严重者，输血后红细胞很快被破坏，术前贫血难以纠正，则备血，术中待脾动脉结扎后即可输血，防止红细胞被脾脏破坏；给予螺内酯、双氢克尿噻利尿，减少腹水，口服补钾，待患者肝功能改善至Child-pugh B级后再实施手术；（3）对于并发其他疾病的患者，除给予上述治疗外，还需安排相关科室的专家进行会诊，制定综合的治疗方案，使并发症不影响麻醉和手术的实施；（4）所有病例均给予全麻，手术均选择脾切除、贲门周围血管缝扎术。既可达到阻断门奇静脉间的反常血流，也可缩小手术的创伤的范围；（5）手术时机的选择：在患者食道、胃底曲张静脉破裂出血停止后2周至1月内进行手术；（6）术中术后用巴曲亭以减少创面出血，缩短出血时间，减少创面单位面积出血量，保证术野清晰，减少术后腹腔渗血；（7）术后抗炎、护肝、护胃及支持治疗，术后一两天内给予止血药，定期复查血常规及生化，了解血细胞、电解质及白蛋白变化。血小板50×109/L以上及腹腔引流管无血，即可停用止血药，并给予抗凝剂，如速壁林。

2 结果

在肝硬化门脉高压症围手术期的处理过程中，顺利完成且痊愈出院者37例；出现并发症者3例（7.5%），1例为术后出现难治性腹水，引流管口大量腹水外流，经缝扎引流管口后，经内科治疗后痊愈，2例为并发左侧胸腔少量积液，自行吸收，无腹腔大出血及门、脾静脉血栓形成并发症。其中，出现并发症的患者肝功能均为Child-Pugh C级，无一例患者死亡。

3 讨论

肝硬化门脉高压症患者均有不同程度肝功能损害，凝血因子缺乏；且伴有门脉高压、脾功能亢进大量吞噬血细胞尤其是血小板、腹水等。行脾切除术、贲门周围血管离断术后，极易因凝血功能异常、血小板减少、手术创面大渗血多出现腹腔内大出血，若抢救不及时甚至会导致患者死亡[2]。我们通过术前积极纠正凝血功能异常，改善肝功能，术中术后应用巴曲亭，可以减少红细胞与血红蛋白的丢失，从而降低术后输血的需求；将贲门周围血管离断术改为缝扎术可以减少手术创面；必要时需补充血小板，可以防止术后腹腔大出血危及生命的情况发生[3]。

贲门周围血管缝扎术保证了肝的门静脉血供，使门静脉血中的营养因子，如胰岛素和胰高血糖素等，充分发挥维持正常肝组织结构和生理功能的极其重要的作用，使凝血功能改善。而脾切除术后脾功能亢进大量吞噬血小板的作用消失，使血小板急速升高，导致纤维蛋白的含量随之增加[2]。所以，血液动力学的变化是判断肝硬化门脉高压症围手术期中静脉血栓形成的重要观察指标[4]。同时脾切除术后易引起门、脾静脉血栓形成，引起肠缺氧坏死，加重腹水，危及生命。我们术后据腹腔引流液的颜色及血小板升高情况，及时停用止血药物，改用抗凝剂，有效防止了门、脾静脉血栓的形成。

从本组资料可以看出，手术后出现并发症患者均为Child-Pugh C级病人，这也证实Child-Pugh C级病人手术耐受能力差。总之肝硬化门脉高压症患者术后容易腹水出现加重，故应注意加强利尿、纠正低蛋白血症，以控制腹水，同时注意补钾。

参考文献

[1] 陈世容，黄朝良，邓忠良，等.巴曲亭对脊柱外科患者凝血功能的影响[J].中国医学理论与实践，2004，14（3）：318.

[2] 董擂，李克军，金实，程雷.肝硬化门脉高压症患者行腹腔镜胆囊切除术的临床体会（附128例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（11）：848.

[3] 庞玉玲，陈燕，张艳，等.TIPS术治疗肝硬化门脉高压症患者围手术期护理[J].西南军医，2012，14（2）：354-355.

[4] 孙勇伟，吴志勇，陈治平，等.肝硬化门静脉高压脾切除后免疫功能状况[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（5）：341-343.