胸腰椎骨折治疗中伤椎的处理方法探讨

丁洪伟,李永祥

(江苏省第二中医院骨科,江苏南京 210017)

自 2005年 4月至 2010年 4月使用钉棒系统复位内固定治疗胸腰椎骨折 64例 ,取得良好效果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用钉棒系统复位内固定胸腰椎骨折共 64例 ,其中男 44例 ,女 20例;年龄 28～56岁 ,平均 43岁。均为单椎体骨折。骨折部位:T1221例,L126例 ,L212例,L35例。伴截瘫患者 6例。按照 ASIA分级标准,A级 1例,B级0例,C级 3例 ,D级 2例,E级 58例。爆裂型骨折 22例,压缩型骨折 42例。内植物均使用 AF脊柱内固定系统。

1.2 手术方法 手术在全麻或腰硬联合麻醉下进行。患者取俯卧位,下方放置“U”形垫以使腹部悬空。后正中线切口,显露伤椎上下各 1～2个椎体的椎板、小关节及横突。选择合适的椎弓根钉植入点,植入椎弓根螺钉。对于单纯前柱骨折,采用伤椎上下椎体椎弓根置钉。对于爆裂型骨折,若有一侧或双侧椎弓根完整,则在椎弓根完好侧行伤椎置钉;若双侧椎弓根均遭破坏,则行长节段固定(伤椎上 2个节段 ,下 1或2个节段固定)。置钉完成后预弯并安装连接棒,进行轴向撑开复位。对撑开复位后椎体高度恢复但上终板仍有明显塌陷者,可以用专用角度刮匙伸入伤椎椎弓根将塌陷终板撬拨复位,复位后以特制套筒经单侧或双侧椎弓根对撬拨后留下来的空腔进行植骨。有神经症状或有椎管突出骨块者,均常规行椎板切除减压。对于未复位椎管骨块,可经椎板减压入路,以专用工具进行复位。所有病例均取自体髂骨,行外侧或后外侧融合,均为双侧融合。完成固定后在透视下观察椎弓根位置及伤椎复位情况。术后卧床 4周,4周后佩带支具下床活动。

1.3 观察指标 观察记录侧位 X线片椎体高度比,公式为:高度比=2×伤椎高度/(上椎体高度+下椎体高度)×100%。观察记录矢状位伤椎的 Cobb角。末次随访行 CT检查观察融合情况。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 13.0统计学软件对手术前、手术后及末次随访的伤椎前后缘高度比值及矢状位 Cobb角进行自身前后对照配对t检验,P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结 果

所有 64例均获得随访,随访时间 7～28个月,平均 16个月。术前椎体高度比为 (57±21),术后为(90±11),差异有统计学意义(P＜0.01)。术前、术后 Cobb角分别为(23.5±6.8)°和 (2.6± 6.2)°,两者比较差异有统计学意义 (P＜0.01)。术后神经功能按 ASIA分级,A级 0例,B级 0例,C级 1例,D级 3例,E级 60例。所有病例均未发生内固定松动、断钉、断棒。末次随访 CT检查显示 52例成功融合,融合率为 81.3%。典型病例影像学资料见图1～3。

图1腰胸椎骨折术前X线片

图2腰胸椎骨折横断面 CT平扫

图3腰胸椎骨折术后 12个月随访X线片

3 讨 论

对于胸腰椎骨折的处理临床上还存在许多争议,但外科治疗的目的还是非常明确,尽可能对神经进行减压,以利于神经恢复,重建脊柱力线,防止复位丢失产生神经症状。同时,还要允许早期活动和康复,以减少长期卧床的并发症。后路椎弓根钉系统治疗胸腰椎骨折有良好的临床效果,但临床报道也有较高的失败率[1,2]。良好的椎体承重能力的重建和高的融合率有助于降低内植物的失败率[3]。在治疗过程中,若不注意伤椎的处理,就有可能导致内植物失败和复位丢失。所以,要重视伤椎的处理,包括复位、固定方式、减压、融合等问题,恢复椎体高度 ,重建伤椎承重能力 ,提高融合率,有助于减少临床失败率和并发症。我们认为在伤椎处理上有以下几点需要注意。

3.1 伤椎复位 大部分胸腰椎骨折,患者术前采用体位复位均可获得基本复位,术中可以辅以钉棒系统撑开复位,利用撑开器械和完整的后纵韧带可以使突入椎管的骨块复位,一般情况下可以达到满意的复位效果。撑开复位属于间接复位法,复位的力量主要靠间接传导撑开邻近椎体来达到复位伤椎的目的。所以,如果伤椎上、下椎间盘及前、后纵韧带同时受损,则复位可能受到影响。这时候如果突入椎管骨块未复位,可以通过椎板减压入路以特殊器械进行复位。对于椎体高度基本恢复,但上终板仍有明显塌陷者,可以通过椎弓根进行撬拨复位。我们所有病例均采用以上办法,均获得较为满意的疗效。

3.2 伤椎固定及重建 Orchowski等[4]的研究表明,脊柱固定节段增多,后凸角增大,内植物稳定性下降,容易形成假关节;固定节段少,稳定性增加,经其传导载荷增加,长时间易疲劳断裂。所以,有学者使用伤椎置钉来增加短节段固定对抗轴向负荷的能力。Mahar等[5]的尸体生物力学研究表明,病椎椎弓根置钉对于后路短节段固定 (病椎上、下椎体固定)可以增加轴向稳定性,减少内固定失败率。我们认为伤椎置钉在技术上可行,同时可以经椎弓根植骨或注入骨水泥增加内固定稳定性,特别是对后期维持复位、减少内固定疲劳断裂等有效。刘华等[6]认为,经伤椎椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折适应于下列情况:伤椎至少有一侧椎弓根完整,椎体未完全爆裂,一侧终板破裂,骨质疏松不明显。在本研究中所有爆裂性骨折均采用伤椎置钉,伤椎高度未见明显丢失,无内固定失败。对于椎弓根断裂者则不宜采用,不仅增加手术风险,也因为椎弓根已经断裂而失去其力学效应。

伤椎复位以后常残留空壳现象,特别是爆裂性骨折,是压缩骨小梁未得到完全复位的表现。这些残留的空腔很难愈合,往往数年或更长时间。这种情况下较长时间可以导致内固定疲劳断裂,椎体高度丢失,出现后凸畸形,甚至迟发性神经损害。通过伤椎植骨或注入骨水泥[7],重建伤椎内骨缺损,相当于重建前中柱的稳定性,可以解决这个问题。我们一般采用经椎弓根植骨重建中前柱稳定性。骨折压缩主要在椎弓根下缘以上,与上终板接近,骨缺损的位置主要在经过椎弓根中央的层面上,采用经椎弓根植骨可将所植骨经植骨套管直达骨缺损处。同时,有椎弓根骨通道保护和定向,可安全的将颗粒状骨植入到伤椎的中前柱。

3.3 减压 可以通过前路或后路进行减压。前路手术减压彻底,能有效纠正后凸畸形,植骨融合良好,减少融合节段。但手术创伤大,有损伤大血管和脏器的风险,还有开胸或开腹的并发症,而且,这一入路导致死亡的潜在可能性最大[8]。侧后方入路对胸腰椎骨折的椎管减压是有效的,一般通过半椎板切除和切除一侧椎弓根,从侧后方进入,进行硬膜囊前方减压。但在胸椎容纳脊髓的空间较小,这种手术会增加神经损伤的风险。我们一般早期即进行后路复位固定,以期达到解剖复位,解除神经压迫。如果仍有神经受压,就要进行后方或侧后方的椎管减压。对于有椎板骨折的患者我们常规行后路减压,因为经常导致硬膜撕裂、神经外露,可能产生严重创伤后蛛网膜炎。

3.4 融合 椎弓根固定系统作为当代最先进的技术,已经被广泛应用于胸腰椎骨折的治疗。后路短节段固定不仅可以达到满意的骨折复位,还可以提供良好的即时稳定性和对线。但是,短节段固定有相当高的内植物失败率和复位丢失。因而,一般来说需要同时进行节段的融合手术。融合的方法有多种。虽然,后路椎间融合手术进行的越来越多,但椎弓根系统结合后外侧融合仍然是传统的标准术式。因为后外侧融合最简单也是最广泛研究的融合方式,它可以作为判断其他新融合技术的标准[9],所以我们一般选用后外侧融合技术。本研究中所有病例均采用后外侧融合,融合率为 81.3%。也有报道[10]认为可以不进行融合,但文章作者最后还是强调了研究的局限性,包括样本数和病例选择等,他们认为载荷分布评分小于 6分才可以考虑不进行融合手术。

总之,胸腰椎骨折,特别是不稳定性骨折,虽然在外科治疗方法的选择上还有许多争议,但总的治疗目标还是一致的。在治疗过程中应该重视伤椎的处理,如复位、固定、重建、融合等问题,尽量减少并发症和内植物的失败率。我们的方法主要来自于临床实践及一些文献报道,由于病例数还较少,经验可能还不太成熟,但还是希望能够为临床医生提供借鉴。

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