髋关节置换术治疗老年髋部骨折内固定失败

王泽,周谊,甘志勇,宋彬,胡豇,黄崇新

(1.四川省资阳市雁江区人民医院,四川 资阳 641300;2.四川省医学科学院,四川省人民医院,四川 成都 610072)

髋部骨折 (股骨颈与转子间骨折)常采用多枚螺钉、滑动髋螺钉、髓内钉或钢板治疗,大部分患者可获得成功,但也有少数患者因粉碎性骨折、内固定欠佳或骨质量较差等原因导致骨折不愈合或畸形愈合、螺钉切出股骨头、股骨头缺血性坏死及创伤性关节炎等[1,2]。对于髋部骨折治疗失败的患者一般采用内固定翻修和髋关节置换术[3]。对于骨质量较差、内固定不当所致的关节功能障碍,可采用髋关节置换术进行治疗。现将 2003年 7月至 2011年 6月四川省资阳市雁江区人民医院采用髋关节置换术治疗髋部骨折内固定失败的临床效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 22例,男 12例,女 10例;行髋关节置换时的年龄为 65～82岁 ,平均 72岁;股骨颈骨折 12例,股骨转子间骨折 10例;从骨折到行髋关节置换的时间为 8～71个月 ,平均 41个月。骨折内固定方式:多枚螺钉 12例,滑动髋螺钉 6例,股骨近端髓内钉 2例 ,股骨近端钢板 2例。失败原因是螺钉切出股骨头 7例 ,骨折不愈合 6例 ,股骨头缺血性坏死 5例,创伤性骨关节炎 4例。22例患者髋关节均有中度或严重疼痛,VAS评分 5～9分 ,平均 7.3分;不能行走或仍能扶拐稍微行走;髋关节功能严重受限 14例,髋关节活动度为 45°～80°;骨折不愈合或畸形愈合 6例。

1.2 手术准备 22例术前均行血常规、红细胞沉降率和 C反应蛋白检查,14例检查正常者,一期行关节置换;5例红细胞沉降率或 C反应蛋白有升高,但无明显感染征象,则定期复查直至正常后行髋关节置换术;3例有髋关节疼痛,尤其是静息痛 ,髋关节周围有窦道,红细胞沉降率升高,特别是 C反应蛋白升高,则术前作关节腔穿刺检查。取出的穿刺液分别行白细胞计数、涂片革兰染色、培养、药敏试验及聚合酶链反应检查。此 3例怀疑有感染或存在感染,术中仅去除所有内固定材料,进行冲洗和彻底清创,静脉给予敏感或广谱抗生素治疗,感染控制后 4～6个月行二期关节置换术。

1.3 手术方法 全髋关节置换术 15例(非骨水泥全髋 11例,骨水泥全髋 4例 ):侧卧位,常规后外侧入路,必要时向远端延长切口,取出内固定。当取出内固定困难时,可先行股骨颈截骨取下股骨头,然后再逐次取出内固定。清除关节周围瘢痕组织,向前牵开股骨近端显露髋臼,并锉磨直至合适大小。按前倾角 20°～25°、外展角 (40± 10)°植入臼杯。将髋关节屈曲、内收、内旋,显露股骨近段,沿股骨干方向开口,依次对股骨髓腔扩髓直至合适大小,扩髓时注意股骨柄前倾角。扩髓后安放股骨头试模,复位,测试肢体长度、关节稳定性、是否有撞击。取出髓腔锉,安放股骨柄。再次安放合适股骨头试模,测试关节稳定性及肢体长度无误后安放股骨头。冲洗后放置引流管,逐层闭合切口。

半髋关节置换术 7例(非骨水泥半髋 4例,骨水泥半髋 3例):常规后外侧入路,必要时向远端延长切口,取出内固定。取出困难时可先行股骨颈截骨取下股骨头,再逐次取出内固定。将髋关节屈曲、内收、内旋,显露股骨近端,沿股骨干方向开口,依次对股骨髓腔扩髓直至合适大小,扩髓时注意股骨柄前倾角。安放股骨头试模,复位,测试肢体长度、关节稳定性。取出髓腔锉,安放股骨柄。再次安放合适股骨头试模,测试关节稳定性及肢体长度无误后安放股骨头。冲洗后放置引流管,逐层闭合切口。

1.4 术后处理与评定标准 术后均进行抗凝治疗,以预防深静脉血栓;围手术期均接受预防性抗生素治疗。步态锻炼和行走与初次全髋关节置换术相同。采用 Harris[4]髋关节评分标准对髋关节功能进行评分,主要包括疼痛、功能、关节活动度以及畸形四个方面,满分为 100分,90～100分为优 ,80～89分为良,70～79分为可,小于 70分为差。采用 X线片对假体的固定进行评价。非骨水泥型髋臼假体如果有假体-骨界面完全透亮线或固定螺钉断裂,则定义为假体松动。

2 结 果

手术时间 110～240min,平均 165min;术中失血量 550～2100 mL,平均 950 mL。伤口均一期愈合。术后 22例获得随访 ,随访时间 1～5年,平均 2.5年。其中采用骨水泥型股骨假体 7例,非骨水泥型股骨假体 15例。22例患者术前Harris评分为 34～46分,平均 38分;末次随访时 Harris评分为 84～95分 ,平均 88分 ;其中优 7例,良 11例,可 3例 ,差 1例,优良率 81.8%。假体无松动和下沉,髋臼平均外展角为 44°(42°～48°)。

典型病例为一 65岁男性患者,跌伤后左侧股骨颈骨折,行空心螺钉内固定后 3年 9个月股骨头缺血坏死,髋部严重疼痛,髋关节功能障碍。行左侧生物型全髋关节置换术后 9个月,髋部疼痛消失,髋关节功能良好,手术前后影像学资料见图1～2。

图1 左侧生物型全髋关节置换术前 X线片

图2 左侧生物型全髋关节置换术后9个月 X线片显示假体位置正常

3 讨 论

3.1 手术适应证 根据文献[2-8]报告和本组资料,我们认为髋部骨折内固定治疗失败后行髋关节置换的适应证为:各种原因引起股骨颈和股骨转子间骨折,采用各种内固定治疗后失败,导致髋关节疼痛、髋关节功能严重受限,无法行骨折不愈合或畸形愈合再翻修治疗的患者,特别是老年骨质疏松患者,其中半髋置换适应于髋臼骨与软骨完整、髋臼无变形、年龄在 70岁以上者;全髋置换适应于髋臼骨与软骨破损、髋臼变形者;骨水泥型假体适应于严重骨质疏松、骨质量差者,而骨质量尚好的患者可选用非骨水泥假体。D′Arrigo等[6]报告21例股骨转子间骨折使用内固定治疗后失败,改用髋关节置换治疗后,功能得到改善。刘忠堂等[7]报告 32例股骨转子间骨折内固定失败后采用髋关节置换术治疗,其中使用骨水泥型股骨柄 12例,非骨水泥型股骨柄 20例,随访期间发现髋关节功能得到明显改善,疼痛明显缓解,未出现需要再翻修的病例。多数学者认为老年转子间骨折使用内固定治疗失效后,髋关节置换是一种较好的挽救治疗措施。本组髋部骨折 22例(股骨颈骨折 12例,股骨转子间骨折 10例),一期行髋关节置换术 19例 ,二期行髋关节置换术 3例 ,获得 1～5年、平均 2.5年随访。末次随访时 Harris评分平均 88分(84～95分 ),优 7例 ,良 11例 ,可 3例 ,差 1例 ,优良率 81.8%。假体无松动和下沉。本组所得的结果与国内外文献相似,提示髋关节置换术是治疗老年髋部骨折内固定失败后的一种有效挽救关节功能的选择。

3.2 手术特点 根据我们 22例的治疗体会,髋部骨折内固定失败后行髋关节置换的特点是:a)必须去除内固定装置,去除内固定后可引起股骨干骨质缺损,使应力增加后可能导致术中股骨骨折;b)需要通过瘢痕组织解剖暴露内固定装置,使手术时间延长和出血量增加,髋关节僵硬者需要较大的力量才能使髋关节脱位;要根据每个病例的具体情况决定是先脱位再去除内固定装置,还是先去除内固定装置后再脱位,以减少术中骨折的危险性;c)股骨近端的解剖结构发生改变,特别是股骨转子间骨折复位不良或内侧粉碎时,为处理可能存在的断钉,常需准备一些特殊工具 ,如环钻、顶钻和抓持工具;d)这类患者一般有明显的骨质疏松症,一方面是因为废用性,另一方面与骨折后髋部受力方向改变有关,造成大转子愈合不牢或髋关节置换过程中再粉碎,影响髋外展肌功能,导致脱位率增加,不利于髋关节置换后的行走。e)患肢短缩需在术中矫正肢体长度。

3.3 手术的要求 根据髋臼关节软骨的情况,决定行半髋关节置换还是全髋关节置换。内固定穿透股骨头引起的继发性髋关节损伤并非少见,如果患者本身就有骨关节炎,则应行全髋关节置换。对髋臼关节软骨良好的患者,理论上可行半髋置换术 ,但由于废用性骨质疏松,髋臼质量常很差,所以常行全髋关节置换术。

由于老年患者大多存在骨质疏松,所以应仔细磨锉髋臼,并尽可能地保留软骨下骨,避免暴力打入髋臼假体并需用螺钉加强固定。如果股骨近端骨缺损或骨折不愈合发生在初次全髋关节置换术标准截骨线水平以下,则可能需要使用股骨矩替代型股骨假体,以恢复肢体长度和偏心距,保持髋关节稳定性。内固定取出后理论上应该选用长柄股骨假体,且股骨直径至少超过螺钉孔两倍(通常为 6cm),以降低术中骨折的危险性。髓腔宽大的老年患者可以选用骨水泥型假体固定,但手术时必须防止骨水泥从钉孔处被挤出。对于螺钉孔道,可将切除的股骨头修剪成孔洞大小的骨栓,植入螺钉孔道内;对于螺钉孔,用纱布直接按压,防止骨水泥被挤出。近端股骨缺损的患者可以选用广泛多孔涂层生物型股骨假体。对骨质量较差及有大量双侧皮质螺钉孔的患者,在插入较粗大的生物型股骨假体时,可在螺钉孔的远端预防性捆扎钢缆 /钢丝,以降低骨折的危险性;对于有骨折移位或畸形愈合等股骨近端畸形的患者,可采用高速磨钻在股骨近端开口,然后用手动骨锉处理股骨髓腔,以避免股骨近端骨折,在使用扩孔钻或开口铰刀时,要避免偏离股骨髓腔方向而引起骨皮质穿破。

[1] Anglen JO,Weinstein JN.American board of brthopaedic burgery research committee.Nail or plate fixation of in-tertrochanteric hip fractures:changing pattern of practice.A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(4):700-707.

[2] Haidukewych GJ,Berry DJ.Hip arthroplasty for salvage of failed treatment of intert rochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85(5):899-904.

[3] Angelini M,Mckee MD,Waddell JP,et al.Salvage of failed hip fracture fixation[J].J Orthop Trauma,2009,23(6):471-478.

[4] Hammad A,Abdel-aal A,Said HG,et al.Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur[J].Acta Orthop Belg,2008,74(6):788-792.

[5] Hsu CJ,Chou WY,Chiou CP,et al.Hemi-arthroplasty with sup-plemental fixation of greater trochanter to treat failed hip screws of femoral intertrochanteric fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(8):841-845.

[6] D′Arrigo C,Perugia D,Carcangiu A,et al.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop,2010,34(7):939-942.

[7] 刘忠堂,潘孝云,王琦,等.髋关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败 [J].中华骨科杂志,2011,31(7):784-788.

[8] 张理昂,徐海军,唐竞,等.陈旧性股骨颈骨折的全髋关节置换术 [J].中华骨科杂志,2009,29(2):103-107.