可吸收螺钉治疗青壮年 Pipkin骨折的疗效分析

王斌 ,闫长明 ,王云清 ,李高玉,段钢 ,刘刚

(徐州医学院第二附属医院骨科,江苏 徐州 221000)

髋关节脱位合并股骨头骨折(Pipkin骨折)是临床上一种较少见的髋部创伤,随着工伤、交通事故的增多,发生率逐年增加。我院自 2005—2011年以来应用可吸收螺钉治疗此类病例 17例,取得了满意的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 17例,男 15例,女 2例;年龄 23～42岁,平均 34.8岁。采用 Pipkin股骨头骨折病理分型,Ⅰ型:关节后脱位伴股骨头中央凹尾端骨折,本组 4例;Ⅱ型:关节后脱位伴股骨头中央凹头端骨折,本组 6例;Ⅲ型:Ⅰ型或Ⅱ型伴股骨颈骨折,本组 5例;Ⅳ型:Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型伴髋臼骨折,本组 2例。致伤原因:车祸伤 7例,压砸伤 6例,坠落伤 4例。右侧 14例 ,左侧 3例。合并伤:脑挫裂伤 4例,肋骨骨折4例,肝、脾破裂各 1例,肱骨骨折 3例,尺桡骨骨折 2例,髌骨骨折 2例,胫腓骨骨折 3例,跟骨骨折 2例 ,坐骨神经损伤3例。手术时间为伤后 6 h～4 d,平均 2.8 d。其中 6 h内 7例 ,6～48 h 7例 ,超过 48 h 3例。

1.2 治疗方法 先试行手法复位,予皮牵引。待完善相关检查后尽早手术。根据术前 CT及三维重建明确骨折片所在部位及 Pipkin分型,选用不同手术入路,股骨头前内、外侧骨折选择 Smith-Peterson入路或改良 Hardinge入路,股骨头后侧骨折合并髋臼骨折、股骨颈骨折选择 Gibson入路。显露骨折,清理断端,将股骨头骨折解剖复位,无法复位小的骨碎片予以摘除。直视下细克氏针临时固定后,在需钻孔处将股骨头软骨作小弧形全层切开,掀起并牵开保护,钻头垂直骨折块钻孔,攻丝锥攻丝后 ,拧入适当长度的可吸收螺钉,将螺帽埋于股骨头内 ,回植切开的软骨。骨折块原则上以 2枚可吸收螺钉固定,如骨折块较小用 1枚可吸收钉、1枚可吸收棒固定。对坐骨神经损伤病例予神经探查。 PipkinⅢ型骨折在粗隆下钻孔空心加压螺钉固定股骨颈骨折,PipkinⅣ型骨折髋臼后缘较大骨块用重建钢板内固定,较小骨块采用吸收螺钉固定。

1.3 术后处理 术后患肢皮牵引,切口内置引流管 2～3d,常规使用抗生素 3～5 d,抗凝药物预防下肢静脉血栓形成,有神经功能损伤患者应用营养神经药物。术后 1周开始肌肉收缩功能训练,术后 1个月行不负重髋关节被动功能锻炼,术后 1个月、3个月、6个月、1年复查 X线片,根据骨折愈合情况决定负重功能锻炼时间。

1.4 评价方法 评价手术时机、骨折分型对术后功能恢复的影响。随访内容包括疼痛、步态、关节活动度及X线片关节间隙、股骨头坏死、有无塌陷及异位骨化,有无螺钉断裂等情况。根据 Thompson-Epstein临床和影像学标准进行评价。

2 结 果

本组患者术中无死亡,术后无感染、深静脉血栓形成等并发症发生,17例患者全部获得 12个月～4年的随访,平均1.5年,3例术前有神经功能损伤患者应用神经营养药后神经功能 3～6个月后逐渐恢复,1例患者术后 1个月不遵医嘱负重行走,出现螺钉断裂,2例患者术后 6个月～1年出现髋关节疼痛、跛行、活动受限,摄 X线片提示出现股骨头坏死,创伤性关节炎。根据 Thompson-Epstein临床和影像学评定标准,本组优 5例,良 7例,可 2例,差 3例,优良率为 70.6%。不同手术时机、骨折分型疗效见表1～2。

表1 Pipkin骨折分型 Thompson-Epstein评价标准的结果 (例)

表2 不同手术时机 Thompson-Epstein评价标准的结果 (例)

3 讨 论

3.1 治疗时机与手术入路选择 Pipkin骨折容易漏诊,Giannoudis等[1]认为最好能在髋关节脱位后尽早治疗,并研究显示:6～24 h、第 2天、第 3天复位的坏死率分别为 5%、8%、16%。也有学者认为股骨头缺血坏死的发生率与髋关节脱位及血供中断的时间成正比,因此应早期诊断,早期治疗。由于骨折块与股骨头或髋臼阴影重叠,容易漏诊,可疑患者摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位 X线片、CT平扫及三维重建以早期诊断。Pipkin骨折多为高能量损伤,患者常合并重要脏器损伤,需要在病情平稳后才能手术治疗。本组手术时间为伤后 6h内者,术后优良率 100%;6～48h者,术后优良率 71.8%,超过 48 h者,皆疗效不佳。虽因患者数量有限,未进行统计学分析,但仍可见手术时机对术后疗效的影响。

对手术人路的选择存有争议,目前常用的入路有 Smith-Peterson前侧入路,Hardinge外侧入路,Gibson、Kocher-Langenbeck后侧入路。各种入路应用皆有报道,有学者认为采用后侧入路不利于股骨头前内下部骨折块的复位固定[2],采取改良 Hardinge入路可取得满意疗效[3]。亦有学者认为采用后方入路有利于同时复位和固定髓臼后壁骨折,不破坏前方血供,在一定程度上有利于股骨头血供的恢复[4,5]。有研究表明复合入路手术的患者疗效较差,前、后入路疗效无差别[6]。我们根据骨折分型、股骨头脱位方向、骨折块前后位置选用不同手术入路。Ⅰ、Ⅱ型骨折,股骨头前内、外侧骨折选择 Smith-Peterson入路,Ⅲ、Ⅳ型骨折、股骨头后侧骨折合并髋臼骨折、股骨颈骨折选择 Gibson入路,取得较好疗效。

3.2 分型与治疗 Pipkin骨折分型对于指导治疗及预后判断有重要意义。 PipkinⅠ型骨折不在股骨头的负重区,如骨折片很小,固定困难,可以切除骨折片或选择切开复位内固定。Yamamoto等[7]报道以可吸收螺钉完成对 PipkinⅠ型骨折的可吸收钉固定取得良好疗效。PipkinⅡ型:骨折较大,涉及股骨头的负重区,故应切开关节,力求解剖复位,可吸收螺钉或钛螺钉固定,钉帽沉于关节软骨面下。Hermus等[8]使用可吸收内固定物治疗 PipkinⅡ型骨折,效果满意。 PipkinⅢ型:理论上骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率非常高。本组结果分析,PipkinⅢ型骨折出现较多并发症,这与报道基本相符。PipkinⅣ型:髋关节的稳定性将影响治疗结果。复位不良将造成头臼之间的动力性不稳,导致股骨头磨损及关节退变,最终发展成为骨关节炎。对老年 PipkinⅢ型、PipkinⅣ型,应根据骨折类型和髋臼损伤程度,考虑关节置换术或成形术。青壮年患者应首先考虑解剖复位。用重建钢板、螺钉固定髋臼骨折同时以可吸收螺钉固定股骨头骨折。即使远期出现股骨头坏死,创伤性关节炎等并发症,但仍延缓行人工关节置换术的时间。

3.3 可吸收螺钉优缺点 可吸收内固定物为高分子聚合物,常用的为聚乙交酯和聚丙交酯,其优点有:a)具有良好的生物相容性,水解产物为水和二氧化碳,无毒性反应;b)其抗弯曲强度是松质骨的 20～30倍,植入人体后 48h内膨胀,强度可保持 6～24周,具有良好内固定特性 ,可以满足股骨头愈合所需时间;c)避免二次手术痛苦及破坏重建的股骨头血供;d)不干扰放射成像,不妨碍 CT及 MRI检查;e)允许微小活动,动力固定。因此,可吸收螺钉是目前治疗股骨头骨折理想内固定材料。但相比较空心拉力螺钉,Herbert螺钉等金属材质螺钉,可吸收螺钉机械强度较差,本组 1例患者术后 1个月不遵医嘱负重行走 ,出现螺钉断裂,再次手术治疗。殷渠东等[9]认为可吸收螺钉固定术后并发症与未按手术规范操作(如螺钉穿破关节和外露过多)和术后活动过早、过多等因素有关。故术后应皮牵引患肢 1个月并指导患者进行肌肉收缩功能锻炼,根据复查 X线片骨折愈合情况决定负重时间。

3.4 治疗注意事项 a)不同骨折选择不同入路,尽量解剖复位,减少软骨面破坏;b)螺钉两端均应埋入软骨下,保持软骨面平整;c)骨折块尽量以 2枚螺钉固定,且进钉方向至少有 1枚垂直断面;d)可吸收螺钉抗扭转力较差,丝锥攻出足够深度螺纹后将钉道冲洗干净,防止残留的骨屑阻碍螺钉进入骨道而导致断钉[4];e)旋股内侧动脉在转子间嵴沿股骨颈发出后上行,供应股骨头约 3/4区域,如固定引起损伤将导致股骨头缺血性坏死和继发性关节炎。

对于青壮年 Pipkin骨折,应用可吸收螺钉及早进行治疗,根据骨折分型及骨折位置选用合适手术入路可取得较好临床疗效。

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