社会心理因素与腰痛关系的研究进展

孙正明,凌鸣,常彦海

(陕西省人民医院骨二科,陕西西安 710068)

长期以来,物理因素被认为是导致腰部疼痛最重要的原因,它通过施加超出脊柱和肌肉耐受的负荷,从而导致的一类骨骼肌肉和关节紊乱性疾病。一些流行病学研究认为,提举重物的工作和剧烈运动与腰部疾病相关;但是,Magora和Skov等[1,2]研究认为,坐位工作是引起腰部疾病的危险因素;Videman研究尸体发现[3],生前坐位工作或重体力工作的人群腰部出现病变的概率高。因此,机械负荷与腰部疾病危险度之间不呈现单一的线性关联。所以,在研究腰部疾病时,必须同时考虑机械负荷以外的其他因素的影响。

1 社会心理因素与腰痛的关系及模式

近来的研究发现,社会心理因素在腰痛的发生发展中扮演着重要的角色,Pincus等[4]和 Ijzelenberg等[5]和指出社会心理因素是引起腰部疾病不可忽视的原因。 Clays等[6]和Latza等[7]认为社会心理特性(优柔寡断和社会支持度底的男性以及工作高度不安全的女性)、职员对工作环境的感受(对工资和工作不满意的男性及在工作中有精神压力的男女)都与腰痛密切相关。 Hoogendoorn等[8]和 Byrns等[9]发现管理人员和合伙工作者是腰部疼痛的高危人群,高定量的工作和高冲突环境也与腰痛相关。 Hidaka[10]发现心理应激可引起颌部肌肉血流动力学的变化,这种变化是通过交感神经作用的,肌肉内血流紊乱与肌肉疼痛相关。Pallegama等[11]研究了 38个与肌肉相关的颞下颌功能紊乱的患者 (其中 10个伴有颈肌疼痛)与 41个健康对照发现,伴有颈肌疼痛的患者其心理评分显著高于无颈肌疼痛的患者和正常对照组,焦虑状态也显著高于对照组;同时其颞肌和咬肌疼痛程度也高于无颈肌疼痛的患者。因此,精神心理应激可以间接地改变肌肉的病理生理状态,必然会引起与肌肉相关的关节应力的改变,继发骨骼肌肉和关节的紊乱疾病。

2001年美国 NAS[12]提出了引起腰部疼痛的危险因素模型(见图1),在这个模型中工作环境因素如外部机械负荷、团队因素及社会背景都可以影响人体的生物力学,潜在地引起了腰痛;个体固有因素如性格、体型、力量和感知都能与生物力学系统相互作用介导或加剧了工作环境因素对机体生物力学的影响。

图1 与工作环境相关引起腰部疼痛的危险因素模型

2 精神心理因素与腰椎间盘突出症的关系

1995年 Boos等[13]进行了一个研究,46个 MRI证实椎间盘突出症且手术治疗的患者作为实验组,46个在年龄、性别、危险因素 (提举重物、扭腰、弯腰、振动和坐位 )和实验组都相匹配的个体作为对照组,这些对照个体先前四肢都经历过小的创伤。研究发现实验组职业压力显著地高于对照组,对工作的满意度比对照组低。此外,Boss推测某些腰部疼痛的病例可能与同时发生的腰椎间盘突出无关,但结果是人们往往错误地将这类患者用腰椎间盘突出症来解释。因为有20%～36%无腰腿痛的人有椎间盘突出[14,15]。

2000年 Marras和 Davis等[16-18]第 1次在实验室研究证实了精神心理与生物力学之间的关系。Marras等让受试者分别在正常和精神心理应激条件下进行同样标准的提物运动。试验中发现,在精神心理应激下脊柱压缩负荷的峰值增加了 75 N(约 2.6%);男性和女性相比具有显著性差异,男性平均增加了约 114 N(约 4%),女性增加了约 16 N;侧方剪切力增加了约 12%。对 Marras而言,这个结果是非常意外的,因为他的实验设计是脊柱在矢状面对称性的受力。同时,前后剪切力的变化也非常显著,并且与性别相关;男性前后剪切力减少了约 5%,女性减少约 1.5%。此外还显示在精神心理应激下,竖直肌、腹内斜肌和腹外斜肌运动平均增加了3.5%～6.5%。 Marras的研究表明,精神应激可能是通过改变肌肉的协同运动和躯干的动力学来增加脊柱的物理负荷。Marras的研究结果支持如下假说:持续性的精神心理应激(压力)可以导致椎体间应力增加。但是,对于孤立性的椎间盘突出症(无骨软骨病 /脊椎关节病 ),为什么与脊柱物理负荷的累积受力无关,而与脊柱通过精神心理负荷的累积受力有关,这个假说对此不能解释。所以 Seidler等[19]认为精神心理因素可能是导致血管病变的危险因素,使椎间盘血运障碍,导致了椎间盘病变。Kauppila等[20]的同伴发现椎间盘退变程度与供应椎间盘血运的动脉发生粥样硬化之间有显著的联系。同时,Seidler的研究[19]也提示持续性的精神压力会导致椎间盘的压力增高,潜在的成为椎间盘突出的高危因素。对 4180个中国汉族的临床流行病学研究发现,在单因素分析中工作时间压力和勤快是腰椎间盘突出症的危险因素,经回归分析后勤快仍是腰椎间盘突出症的重要危险因素[21]。精神心理因素与腰椎间盘突出症关系的模式图见图2。

图2 精神心理因素与腰椎间盘突出症关系的模式图

心理因素对神经根生化过程的影响也可能起一定作用。在动物实验中,Olmarker等[22]将自体的髓核置于硬膜外不造成机械性压迫,也可以诱发神经根的结构和功能明显改变。所以,物质的直接激惹、自身免疫反应、微血管的改变和炎症变化都可能在介导髓核对神经根作用过程中扮演了一定的角色。有研究表明情绪压力可对免疫反应产生不利的影响[23,24],并且可提高个体对炎症疾病的敏感性。不但是急性应激,而且应激史(以前生活中精神心理的经历)都会产生一定的生物学效应[25]。因此,从理论上讲,工作中的精神压力会影响椎间盘突出的生物学效应。

3 个体因素与腰痛的关系

此外,个体因素在腰部疾病可能也扮演了一定的角色,且联系可能更加复杂[16]。研究显示 ,精神心理因素引起腰部疾病的效应可能依赖于个体的性别和职业类型[25]。对女性来说,体力要求较高的工作也易引起不良的负性情绪。Davis等[17]认为性格可能是潜在的通过对心理压力的反应,使某些个体更易患腰部疾病。据报道,在低体能需求环境下工作的员工中,与哪些性格和他们工作环境协调的人相比,性格和他们工作环境不协调的工人更易出现腰部不适。但是,在高体能需求的工作环境下,不同性格的人群其腰部的疾患没有差别。对此,Marras等[16]认为在低体能需求的环境下,精神心理因素的作用非常明显,但在高体能需求的工作环境下物理负荷起主导作用。Chany等[26]指出在同样条件下直觉型受试者脊柱的剪切负荷比感觉型的高,感觉型受试者脊柱的压缩负荷和剪切力比判断型的高。 Currie等[27]研究显示腰部疼痛与抑郁症之间存在显著性联系;与单纯的慢性腰部疼痛或单纯的严重抑郁症相比,同时存在慢性腰部疼痛和抑郁症更容易使患者丧失劳动能力。Larson等[28]在一个 13年的前瞻性研究中发现,与正常对照相比,抑郁症是引起腰部疼痛的一个独立的危险因素;并且,短期的抑郁症不会引起腰背部疼痛,而是抑郁症持续 1年以上的结果。但是,此研究不支持抑郁症是引起腰背部疼痛的旁路途径,仅是其危险因素。Kim等[29]认为对伴有抑郁的腰椎间盘突出症患者,术前正确的精神心理干预可以减少不合适的侵袭性外科治疗和提高术后疗效。Mannion等[30]研究指出对于腰部疼痛的患者,某些精神因素,如抑郁、苦恼和焦虑都是其劳动能力丧失的预警因素。Carragee等[31]选择无腰痛病史的人群进行椎间盘造影研究,结果表明有癔病倾向的人群椎间盘造影诱发疼痛的比例高达 83%。Ohnmeiss等[32]对椎间盘造影形态学正常而出现异常诱发痛主诉的患者进行明尼苏达多项人格调查,结果显示这组患者的调查评分明显高于正常人群。Walsh等[33]通过术前心理评分排除了心理因素干扰,在正侧位透视监测下行椎间盘造影,在 10名无症状志愿者中穿刺的假阳性率为 0。因此,在研究腰痛性疾病时必须考虑心理、社会因素的重要作用。

4 总 结

目前,流行病学和临床研究提示腰痛是由环境、社会心理和遗传因素[21,34]相互作用的一类复杂性疾病。而个体的心理、性格的形成又与环境和遗传因素密切相关,且对个体心理、性格的评估无客观统一的指标,所以个体心理、性格与腰痛的研究还面临许多难题。总之,将社会、精神心理因素纳入研究范围,将使腰痛的研究范围符合生物-社会-心理医学模式,必将为腰痛的预防和治疗提供新的手段和依据。

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