重度肥胖患者行腹腔镜阑尾切除术的临床体会（附26例报告）

刘杨桦，冯泽荣，黄红艺，邓洪强，吴东波，林家威

(广西壮族自治区人民医院，广西 南宁，530021)

腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)已广泛应用于临床中，肥胖患者行LA具有明显优势［1］;而对于重度肥胖患者，因体型特殊、腹壁厚等因素而给腹腔镜手术带来一定困难。2006年10月至2012年12月我们共为26例重度肥胖患者行LA，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组26例患者中男11例，女15例;16～51岁，平均(31.5±12.3)岁;按体重指数［body mass index，BMI，BMI=体重(kg)/身高(m)2］＞35.0 kg/m2作为重度肥胖纳入标准［2］;26例患者 BMI为 37.2～49.6 kg/m2，平均(42.5 ±6.5)kg/m2;腰围 96 ～114 cm，平均(98.3 ±8.4)cm;发病至手术时间 10 ～29 h，平均(15.2±7.8)h。17例患者入院时体温≥38.5℃，20例术前有典型转移性右下腹疼痛病史;18例白细胞计数≥12.0×109/L，19例术前B超检查提示右下腹条索状阑尾炎回声征象;13例合并高血压或糖尿病，3例合并呼吸睡眠障碍。

1.2 手术方法 均气管插管全麻，患者取头低脚高左侧斜卧位。脐部做10 mm小切口，开放式引导棒法建立人工气腹并穿刺直径10 mm Trocar［3］。置入30度腹腔镜，在腹腔镜引导下分别于下腹正中、右下腹或左中腹部穿刺5 mm Trocar，视术中情况，如显露阑尾或操作困难，则增加一枚Trocar。显露阑尾后，用超声刀切断阑尾系膜，直至显露根部，用3-0可吸收线缝扎阑尾根部，距缝线以远0.5 cm处切断阑尾，置入标本袋后经脐部切口取出;如阑尾末端粘连明显或被大网膜包裹，则采用逆行切除法，即先缝扎阑尾根部并切断阑尾，再用超声刀切断阑尾系膜;仔细吸尽或用小方纱拭净腹内积液，解除气腹，退出腹腔镜器械，仔细缝合脐部小切口。术后常规抗炎治疗，至白细胞计数恢复正常，肛门排气后恢复进食。

2 结果

26例患者均顺利完成LA，其中21例采用三孔法、5例采用四孔法施术。手术时间36～85 min，平均(41.2±12.6)min;无中转开腹、大出血或肠管损伤等术中并发症发生。术后住院2～5 d，平均(2.7±1.6)d;5例发生皮下及腹膜前气肿，但无需特殊治疗;余均无术后肠梗阻、切口感染等并发症发生。术后病理提示急性化脓性阑尾炎18例，急性坏疽性阑尾炎6例，急性单纯性阑尾炎2例。术后随访7～36 个月，平均(12.4±11.6)个月，均无慢性腹痛、粘连性肠梗阻、切口疝等并发症发生。

3 讨论

LA已逐渐成为治疗急慢性阑尾炎的主流术式。研究表明，LA尤其适于肥胖患者及右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。肥胖患者行开腹阑尾切除术，由于腹壁厚从而显得切口相对较小，如术中寻找阑尾困难或诊断不明时，需扩大切口探查，创伤更大，从而导致高切口感染率;有学者统计，肥胖患者行开腹阑尾切除术后切口感染率高达91%［4］。LA在很大程度上克服了传统手术的不足，大大提高了此类患者的诊断率与治愈率［5］;减少了术后并发症。

然而对于肥胖患者，尤其重度肥胖的特殊病例，因为患者脂肪组织臃肿，体型特殊，腹壁明显增厚，给穿刺Trocar及手术操作带来困难，大大增加了手术难度及潜在的手术风险。我们体会:(1)重度肥胖患者建立人工气腹较体型正常患者困难。因重度肥胖患者脐凹特别深，无法显露脐底部，如果气腹针穿刺方向不对，穿刺气腹针全长也不一定进入腹腔;此外，气腹针穿刺的隧道过长，磨擦力增加，穿刺入腹后落空感不强，影响了术者的信心。我们经过临床总结后，采用引导棒开放法建立人工气腹［3］;脐凹是人体腹壁最薄的地方，对于重度肥胖患者也是如此;因此选择在脐凹上缘做切口，切开腹白线后，向脐凹中心方向穿刺，一般可穿刺成功;本组26例均顺利建立人工气腹，建立气腹用时2～6 min，平均(2.8±3.6)min。(2)部分重度肥胖患者腹壁厚度超过了所用的Trocar长度，从而出现穿刺Trocar后仍未能进入腹膜腔的情况。本组12例出现这种情况，我们将未穿刺入腹腔的Trocar退出约一半，用操作钳或超声刀直接穿刺入腹，所用缝针或方纱经脐部Trocar送入腹腔;缺点是可能发生腹膜前积气或皮下气肿。本组5例发生腹膜前气肿，可能均与此有关。究其原因系术中操作器械摆动导致腹膜穿刺孔扩大所致。此后我们改进了方法，将Trocar的长轴对向手术操作野，穿刺全长后如仍未进入腹腔，再用操作钳直接穿刺入腹，术中尽量减少操作钳的摆动，尽可能沿Trocar作轴向运动，这样不致撕裂腹膜，从而减少皮下气肿的发生。(3)重度肥胖患者腹壁总厚度大大增加，工作Trocar或操作器械的隧道较长，影响了操作钳的摆动，从而影响操作。本组最初3例患者均遇到这种情况，穿刺Trocar后因腹壁较厚，无法进行大幅度摆动，操作钳不能摆动至所需的操作野。因此手术耗时较长，分别为68 min、75 min与85 min。对于这种情况，我们的办法是退出Trocar，经原皮肤切口，将Trocar长轴对准手术操作野再行穿刺，而不要垂直于腹壁穿刺，这样较小幅度的摆动即可完成手术操作。(4)多数重度肥胖患者阑尾系膜较厚，甚至超过了肿大阑尾的直径，本组中8例患者术中发现阑尾系膜肥厚、脂肪堆积明显，几乎将阑尾包裹于其中;如果用电刀分离并结扎系膜动脉，耗时较长，且容易出血。用超声刀处理系膜，安全、方便、快捷［6］;提起阑尾后，用超声刀切开阑尾系膜浆膜层，分层切断系膜脂肪层;避免一次钳夹过多组织、止血效果差从而引发术中出血;也可先用超声刀刀头钳夹压榨系膜，分离部分脂肪组织后，再开启超声刀切断系膜组织，直至游离至阑尾根部。本组26例均采用此法处理系膜，未发生术中、术后出血。(5)阑尾根部的处理是手术至关重要的环节。部分重度肥胖患者因系膜肥厚、局部脂肪堆积过多，影响阑尾根部的显露，手术相对困难;此外，分离阑尾根部太靠近盲肠，可遇到来自盲肠壁的细小血管，造成不断渗血［7］，也会影响手术操作。我们先用超声刀仔细分离切断系膜，直至显露阑尾，提起阑尾，沿阑尾壁分离切断系膜，多可较好地显露阑尾根部。重度肥胖患者阑尾根部多较粗大，加上急性炎症期水肿明显，因此使用钛夹或生物夹处理根部不太方便;此外，施夹时对组织的切割作用有引发术后阑尾残端漏的风险。因此，我们均采用2-0可吸收缝线缝扎处理阑尾根部，优点是2-0可吸收线较结实，打结时不容易断线。结扎组织较多时，逐步用力收紧线结，可获得满意可靠的结扎效果。完成第一道缝扎后，先不要剪线，将线尾绕阑尾根部一周后再次打结，形成阑尾根部的双重结扎，可有效防止水肿消退后线结脱落。本组无一例阑尾根部坏疽，均顺利缝扎，术后无残端漏或出血。此外，重度肥胖患者切除的标本亦较大，除炎性肿大的阑尾外，往往包括了部分肥厚的系膜组织，本组中9例患者切除的标本无法经脐部10 mm切口取出。处理方法是将标本装入标本袋后，用超声刀或组织剪将系膜与阑尾分离后分别取出;操作过程中注意防止脓液流入腹腔，无需扩大脐部切口。

综上所述，重度肥胖患者行LA是安全、可行的，但手术操作较一般患者困难，术者需具备丰富的临床经验及娴熟、细腻的腹腔镜操作技术。

［1］韩小宏，蒋建庭，李立波，等.肥胖女性患者腹腔镜阑尾切除术53例报告［J］.中国微创外科杂志，2010，10(1):84-85.

［2］中华医学会外科学分会内分泌外科学组，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科分会外科手术学学组.中国肥胖病外科治疗指南［S］.中国实用外科杂志，2007，27(10):759-762.

［3］刘杨桦，李有柱，李美荣.腹腔镜手术引导棒开放法安全建立人工气腹158例［J］.吉林医学，2010，31(1):103-104.

［4］苑军正，翟淑华，赵国强.肥胖病人腹腔镜阑尾切除术168临床分析［J］.河南外科学杂志，2012，18(3):34-35.

［5］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规［S］.腹腔镜外科杂志，2006，11(4):359-360.

［6］包炎毅，阎波，朱雯怡，等.腹腔镜阑尾切除术阑尾系膜不同处理方法的比较［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(1):57-58.

［7］万厚民，李连生.单极电凝和系膜结扎在腹腔镜阑尾切除术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(12):930-932.