腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤的临床体会(附12例报告)

王 安，袁荫田，刘 鹏，潘爱民，韩多亮

(1.潍坊医学院，山东 潍坊，261053;2.寿光市人民医院)

近年，直径＜4 cm 的肾肿瘤检出率日渐增高，相对腹腔镜肾癌根治术，腹腔镜保留肾单位手术不仅可保留患肾功能，而且在生存率、局部复发率方面并无明显差异［1］。因此，腹腔镜保留肾单位手术已被越来越多的泌尿外科医师所接受。2008年2月至2012年5月我院共完成腹腔镜保留肾单位手术12 例，疗效满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12 例患者中男9 例，女3 例;51～68岁，平均(56 ±4.9)岁;体检时发现5 例，腰部疼痛不适就诊6 例;左肾4 例，右肾8 例;肾上极4 例，肾下极8 例。术前均行泌尿系B 超、CT 尿路造影(CTU)检查;肿瘤最大直径3.5 cm，平均(2.6 ±0.6)cm，肿瘤均突出于肾脏表面。1 例合并乙型病毒性肝炎、糖尿病，3 例合并高血压，术前均予以对症治疗，以确保手术顺利进行。

1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位。消毒铺巾，于腋后线第十二肋下切开皮肤约2 cm，建立后腹腔间隙。分别于腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2 cm 处做皮肤小切口，穿刺Trocar。髂嵴上切口置入30 度观察镜，气腹压力维持在12～14 mmHg。先清除腹膜后脂肪，于肾周筋膜外沿腰大肌表面向内分离至肾门，游离出肾动脉。再切开肾周筋膜、脂肪囊，于肾脏表面用超声刀分离，充分显露肿瘤，注意保留肿瘤表面的脂肪组织。阻断肾动脉前快速静滴肌酐，以保护肾功能，Bulldog 夹钳夹肾动脉并开始计时。用剪刀距瘤体边缘0.5～1.0 cm 完整切除肿瘤，肿瘤切除后检查创面并止血，用2-0 可吸收线连续缝合肾实质创面，收紧缝线，用Hem-o-lok 钳夹，替代打结。移除Bulldog 夹，恢复血流，检查术野，确认无活动性出血。用自制标本袋取出标本，肾周放置引流管，缝合皮肤切口。

2 结 果

12 例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间平均(136 ± 28. 0)min，肾动脉阻断时间平均(27.0 ±7.9)min，3 例阻断时间超过30 min，术中出血量平均(126 ±83.1)ml。术后1 例贫血，白蛋白较低，考虑与患者既往有乙型病毒性肝炎、糖尿病有关，予以对症治疗后恢复正常;余者围手术期未见迟发性出血、尿漏等并发症发生。术后病理报告示肾透明细胞癌10 例，病理分期均为T1N0M0，切缘均为阴性;血管平滑肌脂肪瘤2 例。平均住院(11 ±3.8)d。术后平均随访(12 ±9.2)个月，分别于术后3 个月、半年、一年复查B 超、CT，均未见肿瘤复发与转移。

3 讨 论

随着彩超、CT 等现代医学影像技术的发展与应用，以及人们健康意识的增强，约60%的肾肿瘤可得到早期诊断，这些肿瘤往往体积较小(直径＜4 cm)、生长速度慢、转移潜能低［2］，较适合行腹腔镜手术治疗。1993年Winfield 等［3］首先报道腹腔镜保留肾单位手术，此后随着腹腔镜设备的不断完善及微创技术的进步，越来越多的肾肿瘤患者施行腹腔镜保留肾单位手术，并取得理想效果。

腹腔镜保留肾单位手术的适应证为:先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能、双侧肾癌等;此外早期腹腔镜保留肾单位手术多局限于位于肾脏周边的T1a期肿瘤。随着腹腔镜技术的发展，直径≥4 cm的肿瘤已不再是腹腔镜保留肾单位手术的禁忌证。Simmons 等［4］为肿瘤直径≥4 cm 及＜4 cm 的患者行腹腔镜保留肾单位手术，疗效并无明显差异。尽管如此，我们体会≥4 cm 的肿瘤有多发卫星灶的可能，手术时容易遗漏，且肿瘤较大，给肿瘤切除、缝合创面带来一定困难。近年，中央型肿瘤、肾门肿瘤行腹腔镜保留肾单位手术逐渐开展，但术中复杂的集合系统重建及肾血管损伤可导致手术难度增加，热缺血时间延长，造成肾功能不可逆性损害等，需慎重选择。本组患者肿瘤直径均＜4 cm，且肿瘤多位于肾脏一极、位置表浅，是行腹腔镜保留肾单位手术的适合指征。

肿瘤的完整切除需要清晰、无血的视野及熟练的切除、缝合技巧。虽然Jeon 等［5］认为，不阻断肾蒂血管的腹腔镜保留肾单位手术也是可行的，但术中出血较多，视野模糊，影响肿瘤的完整切除。此外Gill 等［6］报道了肾动脉高级分支阻断的腹腔镜保留肾单位手术，避免了全肾缺血对肾脏功能的影响。阻断肾蒂的方法较多，可用Satinsky 钳、Bulldog 血管夹、血管束带等［7］，本组12 例患者均采用Bulldog 夹钳夹肾动脉，不阻断肾静脉，以减少静脉血栓的形成，方法简便。为保护肾功能，应尽量缩短热缺血时间。目前比较公认的热缺血时间应＜30 min，过长会导致肾功能不可逆性损害。但也有研究表明［8］，只要热缺血时间不超过45 min，并不影响远期肾功能。我们体会:(1)对于高龄、心肺功能不全的患者，肾功能代偿能力差，应严格控制热缺血时间;(2)由于肾动脉变异较多，术前行CTU 检查可清晰显示肾动脉的分支与走行，利于手术的进行;(3)在肾脂肪囊外中部与腰大肌间向深处游离寻找肾动脉主支，可避免肾动脉分支的漏夹;(4)用冷剪刀直视下切除肿瘤:肾动脉完全阻断后，用剪刀完整剪除肿瘤，此方法速度快，出血少，视野清晰，利于观察肿瘤包膜是否完整切除;(5)为防止肿瘤残存及局部复发，应距肿瘤边缘0.5～1.0 cm 完整切除肿瘤;(6)对于肉眼观察边缘有完整正常肾组织包绕的患者，术中不必常规送快速病理;(7)缝合肾实质创面时，采用连续缝合，Hem-o-lok 钳夹缝线，替代打结，大大简化了操作，可减少热缺血时间及术中出血量。

本组资料表明，腹膜后腹腔镜保留肾单位手术治疗肾肿瘤具有患者创伤小、出血及并发症少、康复快等优点，是安全、有效的治疗方法。腹膜后腹腔镜保留肾单位手术技术要求较高，术者需具备熟练的腹腔镜操作经验。有条件的医院可作为首选。

［1］Filipas D，Fichtner J，Spix C，et al.Nephron-sparing surgery of renal cell carcinoma with a normal opposite kidney:long-term outcome in 180 patients［J］.Urology，2000，56(3):387-392.

［2］张旭，李宏召，马鑫，等.后腹腔镜保留肾脏手术治疗肾肿瘤［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26(3):160-162.

［3］Winfield HN，Donovan JF，Godet AS，et al.Laparoscopic partial nephrectomy:initial case report for benign disease［J］.J Endourol，1993，7(6):521-526.

［4］Simmons MN，Chung BI，Gill IS.Perioperative efficacy of laparoscopic partial nephrectomy for tumors larger than 4 cm［J］.Eur Urol，2009，55(1):199-207.

［5］Jeon SS，Kim IY.Laparoscopic partial nephrectomy without hilar control［J］.J Endourol，2008，22(9):1937-1939.

［6］Gill IS，Eisenberg MS，Aron M，et al.“Zero ischemia”partial nephrectomy:novel laparoscopic and robotic technique［J］. Eur Urol，2011，59(1):128-134.

［7］李建业，张军晖，陈宇东，等. 单纯阻断肾动脉后腹腔镜保留肾单位手术25 例临床分析［J］. 中华外科杂志，2008，46(24):1885-1886.

［8］Brown GA，Matin SF.Laparoscopic partial nephrectomy:experience in 60 cases［J］.J Endourol，2007，21(1):71-74.