腹腔镜结直肠肿瘤手术69例报告

吴国良，沈根海，高泉根

(吴江市第一人民医院，江苏 吴江，215200)

2002年1月至2012年1月我院共行腹腔镜结直肠肿瘤手术69 例。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 69 例患者中男38 例，女31 例;29～89 岁，平均(58.7 ±18.6)岁。直肠癌29 例，其中距肛缘5 cm 以下9 例，5～7 cm 11 例，7 cm 以上9 例;结肠癌40 例，其中右半结肠癌14 例，降结肠癌9 例，乙状结肠癌17 例。Dukes 分期:A 期9 例，B 期28 例，C1期21 例，C2期10 例，D 期1 例。病理分型:良性占位3 例，高分化腺癌28 例，中分化腺癌23例，低分化腺癌11 例，黏液腺癌4 例。

1.2 手术方法 均全身麻醉。右半结肠手术时患者取仰卧位，双腿分开，头低脚高;降结肠、乙状结肠、直肠手术时患者取膀胱截石位，头低脚高，以方便术中使用吻合器及会阴部的处理。脐部建立CO2气腹，压力维持在12～14 mmHg，4～5 孔进腹(主操作2 孔，助手1～2 孔，观察1 孔)。术前常规行结肠镜、结肠钡餐透视确定病灶部位。位于回盲部、肝曲、脾曲、肿块大或侵犯肠壁全程的肿瘤，术中可清晰定位;良性病变或早期恶性病灶较小时，可借助术中肠镜辅助定位。用超声刀分离侧腹膜及肠系膜，血管根部用钛夹夹闭后离断，注意保护输尿管。切除肠段上缘距肿块＞10 cm，下缘＞5 cm，右半结肠包括距回盲部10 cm 的回肠，直肠癌Dixon术式时下缘距离可缩短为2～3 cm。不同部位的肿瘤标本取出方式亦不相同。(1)右半结肠肿瘤，于右侧腹做3～5 cm的切口，保护套保护切口，标本由此取出，并通过此切口置入手工吻合肠管。(2)降结肠、乙状结肠肿瘤，于左侧腹做小切口后同样取出标本并吻合，随着吻合器械的改进，也可借助吻合器行肠吻合。(3)直肠肿瘤，由于较固定，行Dixon 术时，直肠远端需借助闭合器闭合，自小切口取出标本并离断肠管，肛门置入吻合器吻合;行Miles 术时，需切除肛门，标本可经会阴部取出，近端结肠左下腹造瘘。

2 结 果

本组无手术死亡病例及脏器损伤。67 例顺利完成腹腔镜手术，2 例中转开放手术。手术时间68～203 min(直肠Miles 术因需切除肛门并近端造瘘，故手术时间较长)，平均(135.3 ±47.4)min;术中出血量50～200 ml，平均(126.8 ±35.9)ml，术后未发生活动性出血。腹部仅有5 cm 的小切口，切口疼痛较同期开腹手术者明显减轻，多数患者第2 天可下床活动。术后住院5～11 d，平均(9.3 ±2.1)d。术后并发肺部感染2 例，少量切口积液1 例，对应处理后均很快好转。未发生切口感染或裂开。术后B期以上的患者辅以相应辅助化疗并随访，短期无肿瘤复发，无吻合口漏或狭窄。中转开腹的2 例患者中1 例因有腹部手术史，腹腔粘连，分离困难;另1例为高龄直肠癌患者，肿瘤与盆壁粘连，患者无法耐受长时间气腹;术后2 例患者均恢复良好。

3 讨 论

3.1 术中定位 位于回盲部、肝脾曲、较大或侵犯肠壁全程的结直肠肿瘤，腹腔镜下比较容易发现。一些不很明显的病变，如结肠小息肉或小肿瘤，靠肉眼寻找是巨大挑战，尤其肥胖患者，因而术前正确定位对腹腔镜术中寻找肿瘤意义重大。如术中定位困难，则需借助结肠镜检查寻找肿瘤，结肠镜下病灶定位后即可于肠管外用钛夹或缝线标明位置，因此对于肿瘤较小的患者，腹腔镜术中准备结肠镜是必要的。

3.2 粘连的分离 术中选择超声刀抑或电刀分离主要根据术者习惯决定。与电刀相比，超声刀在腹腔镜结直肠手术中具有明显的优点，其切割精确，无电流通过人体，可在大血管或输尿管旁安全操作，少烟、少焦痂，手术更快，术野更清晰［1］。

3.3 血管的处理 恶性肿瘤必须于血管根部离断血管。术中顺利止血，可明显减少出血，并使手术创面清晰;但不可靠的止血，可引起术后出血甚至危及患者生命。超声刀不能凝固肠系膜下动脉等，因此止血一般采用专用器械，如血管切割闭合器，后者在闭合血管的同时离断血管及周围组织，止血效果确切，但费用昂贵［2-3］。我们在游离血管后，使用锁扣夹双道夹闭血管近端，同样达到确切止血的效果，并明显减少了医疗费用。

3.4 肠管的离断吻合 肠管的离断、吻合均可借助切割闭合器、吻合器进行。直肠下端Dixon 术必须使用闭合及吻合器械以保证切除肠管的长度及吻合效果。右半、左半及乙状结肠手术时，腹部必须做3～5 cm 的小切口，以取出标本。因此我们通过此切口行肠管手工或吻合器吻合，医疗费用明显减少。

3.5 适时中转开腹并非手术失败 与其他种类的腹腔镜手术一样，腹腔镜结直肠手术也有一定的中转开腹比例，分为主动中转与被迫中转两种，原因主要有:腹腔内广泛致密粘连;肿瘤巨大或较广泛的转移，手术操作困难或肿瘤估计较难彻底清扫;局部解剖不清或困难;手术器械不全或器械不合适;内脏损伤或大出血;患者身体情况无法耐受气腹麻醉等。本组中，1 例患者既往有阑尾穿孔手术史，术中发现腹腔内粘连较广泛，分离困难，及时中转开腹;另1例为高龄直肠癌患者，一般情况较差，且肿瘤与盆壁粘连，患者无法耐受长时间气腹，及时中转开腹。中转开腹并不是手术失败，对于上述情况，中转开腹是正确的选择，是对患者的负责，也是对腹腔镜外科手术的正确认识。该中转时不中转，强行追求腹腔镜手术成功率是错误的，由此引发的并发症会影响腹腔镜手术的进一步发展。

3.6 术后并发症及康复情况 本组术后1 例发生切口少量积液，无切口感染、裂开，早期发现后通畅引流并换药处理，较快愈合;2 例并发肺部感染，因患者腹部仅有较小切口，疼痛明显减轻，可很好地配合咳嗽、排痰，结合应用抗生素，更易控制肺部感染。患者疼痛减轻，可早期下床活动，胃肠功能恢复早，对术后患者康复具有积极作用。

3.7 肿瘤的根治 截至目前的研究报告表明，与开放手术相比，腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤切除范围及淋巴结清扫等方面差异均无统计学意义［4］。我们体会，腹腔镜手术空间大，视野宽阔，术中严格执行肿瘤手术原则，理论上腹腔镜手术可达到根治目的。因本组手术例数不多，术后随访时间较短，手术的长期效果尚待观察。乙状结肠、直肠、乙状结肠交界处的肿瘤切除，右半结肠切除相对较容易完成，初学者容易掌握;肿瘤过大及肥胖患者，手术难度相对较大。

3.8 肿瘤种植复发 腹腔镜辅助下结直肠切除术并未增加Trocar 穿刺部位及小切口位置的肿瘤复发率，Hoffman 等［5］报道80 例腹腔镜辅助结肠切除术，无一例发生切口转移，短期无复发，远期效果尚待考证。我们体会术中应做到以下几点:(1)严格遵循无瘤技术原则，避免挤压与分破肿块、肠管、淋巴结，以减少癌细胞转移及种植机会;(2)癌肿肠段拖出时切口应足够大，并保护切口(我们使用塑料镜套保护);(3)手术结束时用大量蒸馏水冲洗盆腹腔;(4)术后合理化疗。

腹腔镜结直肠手术具有患者创伤小、术后肠道功能恢复快、住院时间短、腹壁疤痕小等优点［6］，而且对于恶性肿瘤，腹腔镜手术可达到根治目的，其手术切除范围、淋巴结清扫范围及术后切口癌细胞转移率与开腹手术相当，短期随访，其复发率、生存率与开腹手术差异无统计学意义。

［1］王存川.腹腔镜结直肠肿瘤切除术［J］.世界华人消化杂志，2000，8(11):1265-1266.

［2］Chevalier B，Lancelin B，Koning R，et al.Effect of a closure device on complication rates in high-local-risk patients:results of a randomized multicenter trial［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2003，58(3):285-291.

［3］张峰，葛均波，钱菊英，等.冠状动脉造影和介入治疗术后采用Angio-Seal 血管闭合器和人工压迫止血的对比［J］.临床心血管病杂志，2005，21(2):117-118.

［4］Poulin EC，Mamazza J，Schlachta CM，et al.Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma［J］.Ann Surg，1999，229(4):487-492.

［5］Hoffman GC，Baker JW，Fitchett CW，et al. Laparoscopic-assisted colectomy. Initial experience［J］. Ann Surg，1994，219(6):732-740.

［6］郑民华.腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2004，24(1):27-29.