腹腔镜胆囊切除术腹壁切口并发症的临床分析

刘 彬

(应城市人民医院，湖北 应城，432400)

与开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有出血少、创伤小、康复快、对机体干扰小等优点，现已成为胆囊良性疾病外科治疗的“金标准”［1］。黄志强［2］统计，LC 的比例占全部胆囊切除术的90%以上。LC术后腹壁切口并发症不仅发生率低，而且程度较轻，但一旦发生或处理不合理，可影响术后腹壁切口的美容效果，或引发不必要的医疗纠纷。2007年4月至2010年6月我院共行965例LC，其中38例发生腹壁切口并发症，通过分析其诊治体会，现就LC术后常见腹壁切口并发症的发生原因及防治措施讨论如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组965例患者中男365例，女600例;平均(45±26)岁;术后病理提示胆囊结石胆囊炎798例，胆囊息肉139例，无结石及息肉26例，胆囊结石并胆囊癌2例(术后4 d再次行胆囊癌根治手术，按切口一期愈合计算)。急性胆囊炎98例，合并糖尿病58例。未回访病例，按切口一期愈合计算。

1.2 手术方法 均插管全麻。三孔法施术902例，四孔法63例。均经剑突下切口取出胆囊标本，未使用取物袋。156例患者由于胆囊壁水肿或胆囊结石较大，难以取出，延长切口至1.5～2.5 cm。缝合切口前，常规用75%酒精消毒切口周围皮肤;污染的切口，应用生理盐水冲洗。脐部及剑突下切口应用1-0可吸收线关闭腹膜及筋膜，4-0可吸收线皮内缝合，关闭切口;5 mm切口无需缝合。38例发生腹壁切口并发症，其中切口出血1例。腹壁切口疝2例，均为老年女性患者，较肥胖;1例术后切口脂肪液化感染，换药26 d后治愈，术后8个月剑突下切口发生腹壁切口疝;1例患者术后切口一期愈合，1个月后脐部切口发生腹壁切口疝。切口感染36例(包含1例剑突下切口疝患者)，34例为剑突下切口感染，2例为脐部切口感染;7例合并2型糖尿病，术后换药，挤压切口，见大量棕色分泌物溢出，予以拆线引流。

2 结果

腹壁切口出血1例，术后2 h脐部切口出血，出血量约50 ml，局麻下缝合切口，局部加压包扎，出血停止。切口感染的患者，早期换药1～2次/d，保持切口敷料干燥，红外线灯烤，以利切口周围微循环的建立，促进切口愈合。切口较深，外小内大，呈火山口样的患者，扩创，保持引流通畅。2型糖尿病患者，请内分泌科会诊，应用胰岛素调整血糖，控制在5.5～10.1 mmol/L。发热的患者，全身应用抗生素。分泌物较多的患者，对分泌物行细菌培养及药敏试验，全身应用敏感抗生素，部分患者局部应用庆大霉素。5例患者经换药后，切口干燥，肉芽红润后行二期缝合，14 d后拆线，愈合良好。腹壁切口疝的患者，1例术后1个月反复出现脐周阵发性隐痛不适，家属要求转上级医院就诊，确诊为脐部切口疝，于上级医院手术治愈;另1例为术后剑突下切口感染，换药治愈，术后8个月剑突下切口发现可纳性肿物，直径5 cm，查体后确诊为腹壁切口疝，立即住院行腹壁切口疝修补术(未留置补片)。

3 讨论

3.1 腹腔镜术后切口向外少量渗血临床多见，多于短期内自动停止。LC术后腹壁切口出血多见于脐部、上腹壁切口，主要因局部血管异常扩张、切开皮肤或置套管时损伤皮下浅表血管所致，少数可因穿刺器械未能垂直腹壁入腹，而在腹壁内潜行的路径过长，如气腹误入腹壁内或穿刺器械在穿出腹膜前晃动，更容易引发腹壁出血。

为避免腹壁切口出血，术中应尽量做到:(1)腹壁穿刺前充分评估，详细了解穿刺部位血管扩张情况，选择腹壁穿刺点做皮肤切口时应避开腹壁尤其皮下的血管;(2)手术结束前必须检查腹壁切口有无出血，如有出血，可电凝止血或缝合止血;(3)手术结束拔除套管后观察切口有无出血，如有出血，可对搏动性出血处自切口周围“8”字缝合一针止血，必要时腹壁全层间断缝合。(4)手术结束后用敷贴粘贴切口，可用棉球或纱布压迫切口后再用敷贴覆盖，可有效避免切口渗血。(5)避免术中麻醉早醒。

3.2 LC术后切口感染或脂肪液化率相对稍高，为0.8% ～1.3%［3］。穿刺 Trocar及取标本过程中引起机械性皮肤、皮下组织挤压损伤，均可引起局部组织坏死及脂肪液化;切口出血电凝止血时，电热灼伤亦可导致局部皮肤坏死、皮下脂肪液化;切口局部出血较多，止血不彻底，形成血肿，导致感染;炎性标本污染切口;取胆囊时胆囊破裂，结石留在切口内，形成感染，瘘道形成，切口长期不愈;取石过程中胆囊管钛夹遗留于切口内，构成异物;术后皮下缝合的切口因缝线异物反应，切口肿胀、液化、破溃，长期不愈;合并糖尿病、肝硬化腹水、结核等全身性疾病影响切口愈合。

根据发生感染的原因，其预防措施为:(1)皮肤切口应稍大于Trocar，以防止Trocar与皮肤的机械刺激、摩擦热作用损伤皮肤及皮下组织。(2)标本取出时最好使用标本袋，术中结石过大、不容易弄碎时，强行拖出胆囊导致切口组织被压榨坏死，细菌可通过胆囊壁进入切口，从而导致切口感染［4］。(3)炎性标本污染切口或切口内残余结石时，可用生理盐水冲洗切口，利用腹内气腹压力将切口的炎性物或小结石冲出，同时部分小结石或炎性物可冲进腹腔，用吸引器或取石钳完全取出残余结石。(4)积极治疗合并症，如糖尿病等，加强机体抵抗力，认真预防切口感染。(5)由于LC手术器械复杂，连接环节较多，且多为连台手术，造成许多感染机会，尤其应强调无菌观念，严格消毒。

3.3 由于腹腔镜手术切口较小，疝的发生率较低。腹壁切口疝常见于肥胖妇女，腹壁肌肉不发达，Trocar刺破筋膜后极易形成薄弱区，且切口直径一般大于10 mm;缝合不良也可导致腹壁切口疝;术后腹压增高［5］也是引发切口疝的原因之一;再加之患者脂肪血供较差，穿刺时难免损伤其血供，导致脂肪坏死液化，尤其肥胖患者更容易发生，合并感染亦可引起切口疝。

为防止腹壁切口疝的发生，术中应做到:(1)对于较大的切口，缝合时应缝合腹膜层、筋膜层，如缝合过程中留有死腔，麻醉苏醒状态下勉强缝合，术后切口积液或感染时得不到及时处理均可导致切口疝的发生;(2)放气腹应缓慢，以免排气过快使网膜随之疝出;(3)积极治疗并存病，合并慢支、哮喘、长期咳嗽及营养不良的老年患者，应积极治疗原发病，避免诱发疝形成;(4)术后积极预防引起腹内压增高的其他因素:如便秘、排尿困难、负重和剧烈运动等，以免诱发切口疝;(5)如发生腹外疝，6～8 h以内的患者，应及时还纳，如确认疝内容物为大网膜即使疝出较长时间也应及时还纳。如术后3 d内发生，可拆除缝线重新缝合腹壁深筋膜［5］。除上述并发症外，还有极其罕见的腹壁坏死性筋膜炎等并发症需根据具体情况积极处理。

总之，术者对切口相关并发症应有充分的思想认识，细节决定成败，严格的无菌技术，恰当的切口选择，细致、规范的技术操作，良好的麻醉配合与合理的术后处理是预防LC术后切口并发症的重要措施。

［1］Frazee RC，Roberts J，Symmonds R，et al.Combined laparoscopic and endoscopic management of cholelithiasis and choledocholithiasis［J］.Am J Surg，1993，166(6):702-705.

［2］黄志强.黄志强胆道外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，1998:2-3.

［3］Azziz R，Murphy AA.腹腔镜与子宫实用手册［M］.2版.瞿藻春，孟广栋，译.北京:人民卫生出版社，1998:243.

［4］陶涛，刘庆，冯茂林，等.急性胆囊炎腹腔镜治疗435例临床分析［J］.中国内镜杂志，2002，8(12):31-33.

［5］张能维，陆少美.普外腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，1998:85-86.