经臀后部刀刺伤致臀下及股动静脉损伤一例

刘莅彤，狄 鸥，谢宝钢

1 病例资料

女，31岁。主因刀刺伤致左臀部疼痛出血1 h入院。入院前约1 h左臀部被刀刺伤，急入院。当时患者烦躁，口渴。查体:左臀后部外下象限有一长约5 cm的伤口，有大量暗红色血液涌出，左腹股沟下方股三角区皮肤完好，但皮下有淤血，淤血部有10 cm×10 cm组织肿胀，触之张力大，左膝远肢端感觉减退，皮肤苍白，足背动脉未能触及，踝及足趾不能主动屈伸。诊断:左臀部刀刺伤，臀下及股动、静脉及坐骨神经损伤，创伤性休克。急诊在全麻下行左臀部清创探查术。手术方法:全身麻醉，右侧卧位，探查发现伤道由左臀后部外下象限入口穿经股骨颈下方与坐骨大结节间组织达前方股三角区，长约20 cm，为盲管状伤道，伴大量暗红色血液涌出，将无菌纱布逐个缠结成长纱布链，用长卵圆钳经夹持纱布链一端经伤道入口直达股三角区将纱布链接力加压填塞充满伤道全程进行加压压迫填塞止血，并用7#丝线加压缝合封闭伤道入口，更换平卧体位，经左腹股沟至股骨三角区行“S”型切口，首先分离探查见股动脉有一长约0.5 cm的破口，可见鲜血喷出，股静脉于股深静脉分支处破裂，破口约2.0 cm，股深静脉完全断裂，可见大量暗红色血液涌出。予以4-0无损伤尼龙线吻合修复股动脉及股静脉破口，并予以4#丝线结扎股深静脉断端。术区仍发现有鲜血涌出，再次探查，发现股深动脉完全断裂，予以4#丝线结扎股深动脉远、近断端，坐骨神经损伤情况待二期修复探查，术毕。术中出血约4500 ml，补液10 000 ml，输血2000 ml，并转重症监护病房监护治疗。术后1周，患者病情平稳，予以左臀后部扩创探查，并取出填塞的缠结纱布链，见臀下动、静脉于梨状肌下缘部断裂，断端已闭塞，但其断端近端未回缩至盆腔，坐骨神经于该处完全断裂并回缩约2.0 cm，分离臀下动、静脉远近断端并结扎，松解坐骨神经远、近端，逐片切除坐骨神经两断端残端至正常神经束显露，伸髋屈膝位对合坐骨神经断端并行神经外膜吻合术。术后随访3年，患者左侧坐骨神经功能近于完全恢复。

2 讨论

四肢大血管损伤常因伤情危重需紧急救治，但有些患者的伤情常存在隐匿的危险因素［1］，其临床征象不明显［2］，但其内在的危险因素常可危及生命［3］，这需要有清晰的思路，及时发现临床征象不显著的隐匿危险因素，才能在救治上有正确的方案，提高救治成功率［4-5］。而在四肢大血管损伤中，股动脉损伤最常见，而闭合性股动脉损伤其临床表现常不典型［6］。本例虽然外在的明显大出血征象为左臀后部刀刺伤入口，诊断为臀下动静脉损伤，但在左腹股沟下方股三角区有皮下淤血及肿胀，张力较大，同侧足背动脉搏动、未能触及，虽然皮肤完好无出血，但笔者判断有股动静脉损伤［7］，且有潜在的有比伤道入口部出血更危险的致命性大血管出血的危险因素存在［8］。因此在本例救治方案上，紧急用缠结纱布链接力加压压迫填塞充满伤道止血，而首先切开探查左侧股三角区发现股动、静脉及股深动、静脉有损伤，并给予吻合修复及结扎止血，控制了潜在的致命性大血管损伤出血的风险［9］。在四肢的特殊深在部位的血管损伤，如臀下动脉，且其与旋股内外动脉及股深动脉升支的吻合支较多［10］，如仅是切开扩创探查结扎止血，常需较长时间，而此段时间内的出血有可能是大量的，甚至是致命性的［11］，而采用简单加压压迫止血，常可快速控制出血，提高救治成功率［5］。但简单加压压迫止血应确实可靠，否则有再出血的风险，因此需特别强调简单加压压迫止血的方法得当［12］。本例左臀后外下部伤道入口小(约5 cm)，伤道深长而臀下动静脉解剖部位深在，笔者采用无菌纱布逐个缠结成长纱布链，进行伤道全程接力充填加压压迫止血，并用粗线加压缝合伤道入口，使伤道全程形成局部高压，由于纱布连续成链无间断，吸附血液后膨胀使伤道的局部压力更高，达到了快速简单可靠的止血效果。

［1］张威，刘荆陵.四肢闭合性主干动脉损伤的诊治［J］.临床医药实践，2010，19(7B):889-892.

［2］梁波，孙文武.股动脉损伤12例诊治分析［J］.河南外科学杂志，2008，14(1):81-82.

［3］王战友，胡忠谋.股骨骨折并大血管损伤治疗体会［J］.中国现代医生，2008，46(26):52-53.

［4］崔小平.下段闭合骨折伴股动脉损伤误诊2例分析［J］.临床医药实践，2011，20(5):390-391.

［5］赵岳，赵吉生，孙大军，等.血管损伤的外科治疗［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16(1):74-76.

［6］卢吉平，宾捷，曾凯生，等.闭合性股动脉伤的诊治分析［J］.医学临床研究，2006，23(8):1257-1259.

［7］刘兴涛，张刚庆，叶泽兵.外科联合急诊介入治疗臀部外伤后动脉大出血7例［J］.实用医学杂志，2010，26(1):107-108.

［8］张茂，梁新刚，陈建华，等.大腿外侧刀刺伤致股动静脉完全离断1例［J］.现代医药卫生，2010，26(23):3604-3605.

［9］孙春亮.下肢动脉损伤的诊治体会［J/CD］.中国血管外科杂志:电子版，2011，3(4):236-237.

［10］张奉琪，潘进社，张英泽，等.骨盆骨折出血动脉栓塞的解剖学基础［J］.解剖学杂志，2004，27(4):192-194.

［11］唐学锋，庄文杰，陈实.34例下肢血管损伤的改良手术治疗［J］.重庆医学，2011，40(5):487-488.

［12］高志清，付由池，刘正才.纱布填塞治疗骶前静脉丛大出血［J］.临床外科杂志，2008，16(7):446-447.