重症医学发展的趋势和设想

孟祥忠，徐 绸

危重病医学(critical care medicine，CCM)是现代医学发展的产物，是在重症监护治疗病房(critical care unit或 intensive care unit，ICU)出现和发展过程中逐渐形成的一门跨学科、跨专业的新兴的学科。该学科打破了传统的以器官为主的分科模式，主要研究器官与器官之间的相互关系，探讨危重患者的病理生理变化、监护和处理，所研究的内容不局限于某种疾病，而是研究由多种致病因素引起的复杂临床综合征。危重病医学是人们在对危重病认识不断深化的过程中发展起来的。ICU是危重病医学的发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗、教学和科研基地。它的基本任务是监测危重患者生命体征变化和维持重要器官功能、协调各器官间的平衡、防止高危患者序贯发生多脏器功能衰竭综合征。ICU作为一个独立的医疗单位，已成为衡量现代化医院的重要标志之一。随着医学的发展，尤其是临床重症患者的抢救成功率提高不明显，各个医院对重症医学的要求越发迫切。因此，重症医学不断扩展自己的工作范围并逐渐显露出优势。

1 国内外重症医学的发展现状和趋势

1.1 重症感染和感染性休克 感染一直是困扰医学界的难题，和病原微生物的斗争一直持续数千年。在重症医学出现之前，抗感染治疗似乎就是不断的使用更高级、更广谱、更大的剂量去“征服”致病菌，但是仍有大量的患者死于感染，即使是药敏试验结果提示敏感的抗生素也常难以控制。更为严重的是，长期使用抗生素导致耐药菌不断被筛选出来，“超级细菌”的出现引起了全球性的恐慌［1］，而侵袭性真菌感染的发生率也呈升高趋势［2-3］，非白色念珠菌感染比例上升，预防性使用唑类制剂也会使敏感性低的光滑念珠菌被筛选出来［4-5］。重症医学担负着控制感染的任务。一些新的理念，如基于药代动力学/药效动力学(PK/PD)理论的用药原则，激素的使用，G试验和GM试验在真菌感染中的诊断价值，PCT、鲎试验、C反应蛋白在病情判断中的地位等被提出。与此同时，重症感染和感染性休克中的脏器保护的观点是重症医学的重要贡献之一。

1.2 感染的控制与预防

1.2.1 基于PK/PD理论的危重患者抗菌药物治疗策略:如何恰当选择抗菌药物是ICU面对的一个主要难题，其方法和目标也已经进入了“抗菌药物－人体－病原微生物”确定用药方案的新时代。而PK与PD结合是决定三要素相互关系的重要依据。随着其研究的深入，这种药物研究方法已逐渐地引入ICU，并指导临床危重患者抗菌药物治疗［6］。与此同时，其他一些因素逐渐被临床医生所重视，如年龄、器官功能水平、药物的相互作用、血管活性药物的使用、肾脏替代治疗(RRT)的影响等。随着抗感染理念的不断更新，危重患者抗菌药物的使用将得到科学的指导，并将控制临床抗生素滥用。

1.2.2 多重耐药(MDR)、广泛耐药(XDR)和泛耐药细菌(PDR):随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性也不断增强［7］，对细菌耐药性的研究也不断深入，涉及药理学、基因组学、微生物学、流行病学、检验学等多个学科。但是应该看到，这方面的研究远远滞后于临床，而寄希望于研发新的万能型抗生素可能已经不是“后抗生素时代”的有效出路。作为耐药的重灾区，重症医学更为关注环境的消毒和预防措施，如果能在预防环节做到有效的突破，重症医学将得到社会的尊重和认可。

1.2.3 侵袭性念珠菌感染:念珠菌血症和其他形式的念珠菌病是住院患者中最常见的侵袭性真菌感染。在美国，念珠菌属感染在医院感染中排第六位，而在医院血流感染中排第四位，占医院真菌感染的78.3%［8］。而较高的病死率(35% ～67%)使得侵袭性念珠菌感染成为ICU迫切需要解决的问题。需要看到的是念珠菌感染的发生率在不同地区和不同患者、不同年龄之间是有分布差异的，而念珠菌的感染多属于内源性，在重视有效的抗真菌药物使用的同时，注重体内菌群失调及免疫力低下等问题可能成为一个很有效的突破口。

1.3 心肺脑复苏(CPCR) 经过近半个世纪的发展，CPCR技术日臻完善，2000和2005年先后面世了两个权威性指南。2010版的新指南最大的亮点是对以往抢救程序的更改，更加强调胸外心脏按压的CAB程序得到了更多的循证医学的支持。于此同时，对于按压的效率给出了更高的要求［9］。一些新的高级生命支持技术得到了更多的循证医学的支持。呼吸期末二氧化碳检测在CPCR中的应用主要体现在其对CPCR质量、自主循环恢复(ROSE)和预后等方面的评估预测［10］。CPCR作为重要的治疗措施之一，心脏骤停后低温治疗的最佳开始时机、持续时间、治疗方法等仍在不断研究中［11］。而一些新的抢救技术如体外模式氧合(ECMO)在CPCR的临床应用也带来了新的希望［12-13］。

1.4 急性肾损伤(AKI)与RRT 早期文献有关AKI的描述以外科、产科和创伤为主要原因，但近年来AKI的流行病学发生了明显变化，主要病因向内科因素流动。Uchino等［14］人的多中心大样本研究中对近3万名ICU患者进行分析，显示AKI患者最常见原因是感染性休克，占47.5%，其他原因包括大手术(34.0%)、心源性休克(27.0%)、低血容量(26.0%)、药物(19.0%)、肝肾综合征(5.7%)。多数AKI具有自限性倾向，肾功能可以恢复到发病前水平，但是仍有一部分AKI不能完全缓解而遗留有不同程度肾功能损害，甚至需要长期透析治疗［15］。

连续性肾脏替代治疗(CRRT)目前颇受关注，其焦点是近些年集中于治疗时机和治疗剂量的研究。AKI患者可能需要更早行RRT，但对慢性肾衰竭患者，过早的RRT并无显著改善病情的效果，在治疗剂量的个体化得到重视的基础上，相关的研究发现，过高、过低的治疗剂量均不利于预后，而20～45 ml/(kg·h)或25～35 ml/(kg·h)可能是最佳窗口［16-17］。而连续性血浆滤过吸附(CPFA)、高容量血液滤过(HVHF)+高吸附性滤器、肾小管辅助装置(RAD)、多黏菌素B吸附等新模式和概念的提出为AKI的救治带来了新的曙光［18-19］。

1.5 容量管理和血流动力学 容量管理一直是重症医学迫切关注的课题。是否补液、合适的补液量是一直困扰临床的问题。而有足够的资料证明不合理的容量将导致更高的病死率。从最初心率、血压监测、补液试验，到目前的早期目标指导性治疗(EGDT)［20-21］，均体现了医学工程学的突飞猛进。而血流动力学已经从监测层面转变成重要的治疗手段。当然在对血流动力学目标性治疗的理念下，仍需要大量的循证医学来验证目前的各种指导性目标是否有偏颇。

2 军队重症医学新成就

2.1 重症医学取得的成绩 军事医学因其特殊性要求，与重症医学有极大的学科交叉，主要体现在战伤、多发伤、复合伤等导致的ARDS、MODS，出凝血，重度的辐射、化学中毒、以及热射病、高原、低氧等状态下机体的特发性改变等。

2.1.1 出凝血:军队作为最容易发生外伤尤其是重症外伤的群体，部队医院尤其关注出凝血系统。我军在军事医学科学院设有专门的单位研究野战输血等科目，在外科止血的基础上，近些年来突破性的药物是重组活化人凝血因子VIIa，而血栓弹力图等技术进展提示全面了解出凝血功能状态的紧迫性。

2.1.2 热射病:因军事训练和军事行动的特殊性，热射病在部队时有发生，影响部队指战员的作业能力，因此，部队系统对热射病的研究和临床经验走在全国前列，解放军总医院和广州军区总医院等单位均成功抢救了大量的危重中暑患者，而其提出的亚低温、血液净化等抢救措施也被业内推崇［22-23］。军事训练导致的致死性劳力性热射病病因学的研究也对我军制定更加科学的训练计划和训练指南提供了重要的参考，必将大幅降低非战斗性减员［24］。

2.1.3 血液净化:军队在危重症、MODS、挤压综合征及各类中毒救治中不可避免地均涉及到血液净化的问题，虽然与透析专业有重叠，但是军事重症医学在血液净化的同时更加从整体的角度，注重保护其他脏器的功能。

2.1.4 中毒救治:中毒作为临床常见的急重症，其救治也是军事医学的优势。在此方面军事医学科学院毒理学研究所在有机磷、百草枯以及各种化学中毒的临床和基础研究方面有着得天独厚的优势。

2.2 重症监护单元的成立 重症医学科的成立得益于1995年的三级甲等医院评审，基于当时的硬性指标，各个医院开始根据自己的实际情况和收治特色着手成立自己的重症监护室，而设立的初衷是为了解决复杂手术后的监护问题。经过多年的发展，各个医院的重症监护科已经各具特色。有军区总医院这种大规模、分学科建设的模式，也有集中全院医疗抢救资源的综合性ICU。随着临床科室规模的不断扩大，很多临床科室提出成立自己的专科性监护室或抢救间，但这种模式的ICU或抢救间的作用非常有限，不同程度制约着本学科的发展。

3 军队重症医学专业发展设想

3.1 科学发展，加强人才建设 关注学术前沿，重点抓本学科的热点和难点，精选学术交流的主题，让有创新、有新意、甚至有歧义的观点充分表达，激励创新，宽容失误，鼓励年青人成长，创造良好的学术生态。发现新成果，推广新成果，发现新人才，宣传推荐优秀人才。对年轻医生、护士或新近加入重症医学专业的医生、护士进行标准化培训。

3.2 加強内涵建设，提高服务质量 对重症医学科进行规范化管理，确保重症患者抢救安全，是我军重症从业人员所面临的一项重要的任务。重症医学科管理是现代化医院医疗治疗管理的重要组成部分，是医院、科室对人、财、物、时间、空间等各种资源进行科学、合理、有效的计划、组织和调控。重症医学科的规范化管理涉及从业人员管理、布局规范化、消毒隔离管理、患者管理、质量控制等方面，而部队医院还应高度重视卫勤保障，为兵服务的宗旨。

3.3 围绕需求，推进高新技术 军队的重症医学科在战创伤及危重病症的救治中具有广泛的应用前景。目前，多数重症医学科涉及到与临床各个专科的交叉与协作的问题。为了使患者得到及时有效的治疗，重症医学科医生须与相关学科建立良好的沟通和联系，达到资源共享，优势互补。根据军事斗争卫勤准备工作的需求，应发展平时不可少、战时用得上的高新技术。

3.4 解放思想，整体提高 着眼世界医学科技的发展趋势，国家安全的战略需求，以及卫勤保障能力的提升前景，按照瞄准前沿、突出重点、支持发展、引领未来的原则，开展大协作，倡导并组织科研大攻关，做出专业性强、水平高的研究成果。如在热休克的抢救、急性中毒的抢救等方面均可以与军内外有一定研究基础和抢救经验的兄弟单位协作，在提高抢救能力的同时更好的体现为兵服务的宗旨。

3.5 开展交流，提高竞争力 努力提高我军在全国同行学术交流舞台上的话语权，提高学术交流的层次。利用现有合作基础，吸引更多的国内外著名学者参会讲学，从而提高学术水平，促进人才成长。

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