Lambert-Eaton肌无力综合征10例临床分析

谢荣堂，赵玉芳

Lambert-Eaton肌无力综合征(Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS)是一种免疫介导的神经肌肉接头疾病，由于血清中存在P/Q型电压门控离子通道(VGCC)抗体，导致突触前膜乙酰胆碱(Ach)释放障碍，出现波动性四肢肌力弱、易疲劳，自主神经障碍及腱反射减弱［1-4］，临床症状类似重症肌无力(MG)［5-9］。该病常合并恶性肿瘤，多呈隐匿性起病，出现在恶性肿瘤被发现前数月甚至数年，早期容易误诊［10-12］。2001年3月—2011年3月诊治LEMS 10例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例，男∶女为4∶1;年龄46～72岁。癌性9例，其中小细胞肺癌7例、胃癌和乳腺癌各1例;甲状腺功能亢进1例。

1.2 临床表现 所有患者均为亚急性或慢性起病，以四肢无力、酸沉就诊。肌无力表现均以肢体近端无力为主，下肢重于上肢，其中双下肢无力6例，四肢无力4例;伴口干5例，便秘3例，眼干1例。所有患者肌无力症状的出现早于恶性肿瘤的症状，其中6例早2～6个月，4例早6～9个月。查体:8例肌力为4级，2例为5－级。膝反射和跟腱反射消失6例，减弱2例。常规生化检查无特异性发现，4例癌胚抗原(CEA)增高，血清肌酶均正常。新斯的明试验均为阳性。重复神经刺激(RNS)检查:所有患者RNS低频2、3、5 Hz均有波幅递减，递减程度16% ～38%;高频20、30、50 Hz波幅递增，递增程度152% ～726%，其中波幅递增尤以尺神经、腋神经为著，下肢胫神经递增程度较上肢神经弱。

1.3 治疗与转归 为改善症状，确诊后均给予溴吡斯的明治疗，剂量为60 mg，餐前30～40 min口服，3/d。其中8例在给药2 h后临床症状有不同程度改善，2例改善不明显。6例加用泼尼松，每天60 mg，口服，待症状减轻后，维持用药1～2个月，然后逐渐减量至每日5～15 mg，维持1年左右，另4例因合并高血压、糖尿病、严重胃病，不适合长期服用泼尼松。确诊为恶性肿瘤者根据实际病情予相应的抗肿瘤治疗，随访半年，6例肌无力症状减轻，2例症状无改善，2例小细胞肺癌因合并肺部感染死亡。

2 讨论

2.1 发病机制 有些学者认为伴有肿瘤的LEMS可能是肿瘤的远隔效应造成，癌性肌无力综合征是常见的副肿瘤综合征，可能是一种自身免疫性疾病，与神经肌肉连接处突触前膜Ach释放部位电压依赖性钙离子通道有关［13-14］。远隔效应更广泛造成胆碱能自主神经和肾上腺素能自主神经的受累，并非仅以胆碱能自主神经受累为表现。不伴有肿瘤的LEMS，可能是因免疫机制导致的突触前膜Ach释放障碍，造成Ach能的副交感神经功能障碍［15-16］。

2.2 临床特征 典型的LEMS以男性居多，多于50～70岁发病［17］。本组患者46～72岁。管宇宙等［18］报道45例LEMS就诊时病程为4～35个月，平均(9.3±4.6)个月。王海萍等［19］报道的 8例LEMS均于确诊后2～24个月才发现肿瘤。本组LEMS症状出现的时间在发现恶性肿瘤前2～9个月，可能与本组病例少有关。

LEMS的典型临床表现有肌肉、周围感觉、自主神经症状及腱反射减弱或消失。肌肉症状虽与MG相似，表现为慢性、亚急性发病、缓慢进展的肌肉力弱及易疲劳，但较MG更具波动性。检查起始发现的肌力减弱与后续检查结果不一致，最初几次运动后肌力反而可以增加，继之减弱，主诉肌无力的程度比客观测定严重。四肢中以下肢为重，最早累及盆带肌、躯干肌，上肢、肩带肌累及较晚，眼肌、延髓肌较少累及或症状较轻，只有少数病例出现呼吸衰竭。自主神经症状为该病的另一特征性表现，如口干、眼干、便秘、排尿困难、尿失禁、视力模糊、体位性低血压、瞳孔扩大、对光反射减弱。另外，腱反射减弱或消失也有别于MG。

2.3 电生理特点 RNS的幅度改变是诊断该病的电生理金标准，其核心是发现运动后异化［1］。Oh等［20］报道的LEMS电生理诊断标准:①静息时复合肌肉动作电位幅度降低;②低频刺激(2、3、5次/s)幅度下降;③高频刺激(50次/s)幅度增加;④运动试验，即重复运动30 s后给予低频电刺激时幅度增加(增幅)。关于高频电刺激诊断LEMS的界限标准，一般认为高频电刺激增幅100%以上有特异性。另外，临床医生常对新斯的明试验的意义认识不足，甚至对其过分依赖，尽管新斯的明试验对MG的诊断有很大价值，但LEMS有时也呈阳性反应，但多不如MG敏感，故新斯的明试验阳性绝不能完全排除LEMS 可能［21］。

2.4 分类及诊断标准 临床分为癌性LEMS(50% ～87%)和非癌性 LEMS(13% ～50%)。在癌性 LEMS中以小细胞肺癌最常见，占68% ～86%，其他有乳腺癌、恶性胸腺瘤、胃癌、肾癌、大肠癌、胰腺癌、前列腺癌等;非癌性LEMS常合并其他自身免疫性疾病，如甲状腺疾病、类风湿性关节炎、恶性贫血、干燥综合征、MG 等［22］。

LEMS诊断标准:①肌肉的易疲劳和波动性无力;②近端肌肉无力;③腱反射减弱或消失;④存在自主神经功能紊乱、运动后肌力、腱反射改善，伴有小细胞肺癌或P/Q型VGCC阳性;⑤经临床或实验室及电生理检查除外其他原因的近端肌肉无力［20］。当患者临床症状符合上述表现时，运动后或高频RNS复合运动电位波幅增高100%以上即可诊断为LEMS［23］。

2.5 临床治疗 对于癌性LEMS，早期发现肿瘤、早期手术及采取有意义的抗癌治疗，可使症状得以改善。癌性LEMS很少因呼吸肌麻痹死亡，在切除原发肿瘤后，神经症状可消失［24］。刘春红等［25］对12例LEMS应用抗肿瘤治疗，8例症状显著改善。对非癌性LEMS使用激素治疗可改善症状［26］，应用皮质激素及其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤等均有效，激素、免疫抑制剂联合应用加间断静脉注射免疫球蛋白为有效而实用的免疫治疗方案。另外，短期免疫调节如静脉注射免疫球蛋白可中和钙通道抗体，对某些患者有效，但作用时间短暂，应用血浆置换治疗也有效。对症治疗包括应用钾离子通道阻滞剂如3，4-二氨基吡啶，可延长神经末端钾离子去极化时间，增加Ach释放，改善神经－肌肉接头传递功能，单独应用或与胆碱酯酶抑制剂如溴吡斯的明合用可获得满意疗效，也可单独使用胆碱酯酶抑制剂改善肌力。

综上所述，对疑诊或已确诊的MG患者，尤其是以双下肢无力为主诉的患者，有必要行高频RNS，特别强调不能只根据低频衰减阳性就诊断为MG，因为对于LEMS，低频也异常衰减，故必须做高频刺激。若有条件，检测血中抗电压门控的钙离子通道抗体，以确定是否为LEMS，一旦确诊，应尽可能行全身检查及随访，以早期发现潜在的肿瘤或其他免疫性疾病，并指导治疗。

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