体外循环技术在非心脏外科手术及急诊抢救中的应用

张曙东，张 冰，孙卫红，杨茹淇，杜 宇，王天策，许日昊，朱志成，柳克祥

·临床经验·

体外循环技术在非心脏外科手术及急诊抢救中的应用

张曙东，张 冰，孙卫红，杨茹淇，杜 宇，王天策，许日昊，朱志成，柳克祥

目的总结体外循环在非心脏外科手术及急诊抢救中的应用经验，旨在进一步拓宽体外循环技术在综合医院多学科领域里的应用范围。方法2005年1月～2012年3月共完成的9例体外循环技术在非心脏外科手术及急诊抢救中的应用。4例采用股-股转流技术，1例采用升主动脉-上下腔静脉插管转流技术，2例分别采用降主动脉和右心房插管输血技术，2例分别采用升主动脉与股静脉和升主动脉与上腔静脉+股静脉插管转流技术。结果9例体外循环转流顺利实施，体外循环时间17～180 min，3例阻断时间29～46 min，8例手术及急救成功，术后顺利康复出院，1例心脏骤停的冠心病患者抢救无效，心脑复苏失败，死亡。结论体外循环技术的应用，使传统方法难以完成的高难度非心脏外科手术获得成功，也为非心脏外科手术术中大出血的急诊抢救提供新的救治手段。

体外循环技术；非心脏外科手术；急诊抢救；生命支持

由于体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）技术飞速发展，高性能体外循环器材及设备的使用，使得心血管外科取得了很大进步，同时也带动了相关学科快速发展，如胸外科、脑外科、泌尿外科、腹外科、妇科等手术科室，使得一些以前难以完成的高难度手术得以开展，手术适应证和手术范围也不断扩大，术中大出血的抢救有了有效方法；同时也为心血管内科、介入科、呼吸内科及急诊科的循环系统和呼吸系统功能不全或衰竭的急诊抢救提供有效的技术手段和生命支持。2005年1月～2012年3月，我院先后完成9例非心脏外科手术和急诊急救的CPB转流，现就手术和急诊抢救过程以及CPB有关做法和经验做以总结报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月～2012年3月，在体外循环辅助下，成功完成9例非心脏外科手术和急诊抢救。男5例，女4例；年龄54～73岁，体重50～66 kg，入院时分别经过胸部CT，腹部CT，心脏超声，腹部超声，血管超声及冠脉造影检查进行确诊。9例患者临床诊断、术式及应用体外循环原因见表1。

1.2 CPB设备、预充及转中监测 使用Sarns 8000型和Sorin S5型人工心肺机，TerumoSX18、MAQUET膜肺及鼓泡式氧合器。预充液总量1200～1600 ml，包括乳酸钠林格液、人工胶体（血定安、万汶）/血浆，红细胞悬液；转中药物：10%硫酸镁、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、5%碳酸氢钠、呋塞米及抗生素。转流中常规监测右侧桡动脉MAP、CVP、ACT、血气、电解质、ECG、鼻咽温度和直肠温度等。转中维持红细胞比容（Hct）0.2～0.25，晶、胶比例0.4～0.6之间。

1.3 体外循环转流方法 患者（1、2、3、4、5）手术属择期手术。前3例转流采用全身浅低温体外循环、心脏冷血停博液灌注技术完成手术，后两例分别采用常温不停跳股静脉-股动脉插管转流技术和右心房插管快速输血技术（右心吸引器将术野的出血吸入氧合器，经过滤、保温或氧合快速输入，维持循环稳定）。患者1采用升主动脉、上腔静脉和股静脉插管技术转流。患者2采用升主动脉与股静脉插管转流技术。患者3采用常规升主动脉与上、下腔静脉插管转流技术。5例患者（1～5）的转机时间分别是43 min、55 min、62 min、30 min、17 min，前3例阻断时间分别是29 min、38 min、46 min。

4例患者（6、7、8、9）的手术均为常温、不停跳（患者9为室颤状态）、急诊急救手术转流。3例患者（6、7、9）采用股静脉与股动脉插管转流技术，患者8采用降主动脉插管快速输血技术。4例转机时间分别是57 min、25 min、26 min、180 min。

2 结 果

9例患者体外循环顺利实施，体外循环时间17～180 min，3例阻断时间29～46 min，8例手术及急诊抢救成功，术后顺利康复出院，1例心脏骤停的冠心病患者抢救无效，心脑复苏失败，死亡。

表1 患者资料、临床诊断、术式及应用体外循环原因

3 讨 论

CPB技术在非心脏外科领域里的应用主要在以下几方面［1］：①外科系列高难手术方面的应用，包括手术大出血的抢救；②心肺功能衰竭的生命支持；③作为一种治疗手段。CPB技术应用于心脏以外的手术，目的是为了提供无血手术野，有效回收患者术中失血，及时有效地循环灌注及生命支持，大大减少库血的使用及并发症，有效降低手术的风险，为重大、复杂的外科手术提供有利的条件［2］。本组9例转流患者中，5例为高难手术病例，4例为急诊急救病例。针对本组病例特点，现就体外循环在外科各领域应用范围，手术及急诊急救中的体外循环方法选择，术中如何掌控及注意事项作以讨论。

3.1 CPB在非心脏外科高难手术中的应用

3.1.1 CPB在泌尿外科手术中的应用 主要是肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤和膀胱肿瘤侵犯肾静脉、下腔静脉、右心房和上腔静脉形成瘤栓的切除。本组患者1即为该种类型病例，该手术采用传统的外科技术难以彻底清除肾静脉、下腔静脉及右心房内瘤栓，取栓时可导致难以控制的出血，手术风险大。目前该类手术多采用深低温停循环（DHCA）技术来解决腔静脉取栓问题［3］，该技术提高了手术的安全性，解决了术中出血问题，使术野变得清晰［4］，但DHCA技术本身也有其局限性和危害性，主要体现在大脑停循环时间有限［5］。本例采用了浅低温CPB，经上腔静脉和股静脉插管及双右心吸引器，使回心血量大大减少，术野变得清晰，右心房的切开，使右心房和下腔静脉瘤栓得到了彻底清除。心脏停跳避免了肺栓塞及循环系统气栓产生。浅低温大大地缩短了手术时间，相应地避免了因DHCA所导致的某些重要器官的术后并发症。

3.1.2 CPB在胸外科手术中的应用 范围包括肺移植、严重呼吸道阻塞性气管肿瘤麻醉和切除、侵犯大血管或心脏的肺癌、食道癌和纵膈肿瘤切除、急性肺动脉栓塞取栓术和一侧肺恶性肿瘤的局部化疗等。本组患者2是一例胸腺瘤侵犯右心房和上腔静脉并在其内形成瘤栓。上腔静脉综合征非常明显。手术需要切除胸腺瘤、右心房和上腔静脉内瘤栓，还要切除部分被侵及的心包、上腔静脉壁及心房壁。如果采用常规胸外科技术很难完成，并且可能导致大量出血，血液丢失乃至心脏进气，循环系统气栓或脑气栓形成，也可能因手术牵拉瘤栓脱落形成肺栓塞并发症。以往多采用DHCA技术摘取瘤栓和腔静脉修补、重建或人工血管移植。此技术繁琐和并发症多，因而本例采用浅低温体外循环来完成此类手术，且术后效果较好。患者3是一例急性肺动脉栓塞（血栓）病例。该类病例栓子的来源主要是血栓和癌栓。当肺动脉阻塞超过50%既可以产生肺动脉高压和全身低氧血症，甚至右心急剧扩张和衰竭；左心回血量减少，低血压产生，导致冠脉供血不足，引起全心衰竭，造成患者死亡。该种病例一旦确诊，采用常温不停跳CPB即可将栓子取出，术中做好左心排气工作，防止产生脑气栓和冠状动脉气栓。患者4是一例左中心型肺癌侵犯弓降部病例。在肺癌切除术中发现主动脉弓降部受侵范围2 cm×1.5 cm，并侵入血管腔内，为使癌症彻底切除，采用了下半身常温下股动脉-股静脉转流技术，行主动脉弓降部切除并行人工血管置换，从而达到了肺癌根治的目的。3例患者手术成功，均已出院。

3.1.3 CPB在腹外科手术中的应用 主要是肝移植和BCS根治术。本组涉及到的患者5是一例BCS病例（隔膜型合并狭窄）。BCS是因为肝静脉和/或肝后段下腔静脉部分或完全阻塞所引起的肝后性门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。在我国大多是由下腔静脉隔膜（大多属先天性）引起，少数是由肝静脉隔膜引起；欧美则由肝静脉或下腔静脉血栓引起，与其血液高凝状态有关［6］。手术的目的是解除肝下段下腔静脉和肝静脉的阻塞。临床上多采用同时进行门体分流的各种腔房或腔腔转流手术，以及经胸或胸腹联合切口进行的根治性手术，创伤大、恢复慢、并发症多、死亡率高，手术死亡率国内外报道在10%～30%，且远期疗效差。目前一些医疗中心多采用DHCA或深低温低流量（DHLF）技术来完成此类手术。本例手术采用常温不停跳右心房插管输血技术，术中出血经吸引器吸入氧合器，经右心房快速回输，保持血压和循环系统稳定，保持术野无血或少血，在清晰状态，从而避免深低温带来的损伤，简化了手术过程，缩短了手术时间，提高了手术安全性，减少了DHCA术后相关并发症。

3.2 CPB在外科手术大出血抢救中的应用 在外科手术进行组织或肿瘤分离过程中，时常会碰到心脏（心房或心室壁）或大血管（动脉或静脉）被撕裂，导致大失血，血压下降，甚至产生失血性休克。抢救关键在于控制出血，回收血液，维持血压，稳定循环，生命支持，心脏修补或血管重建。如何快速回收血液并及时回输给患者维持生命安全，CPB技术的应用起到了关键性的作用，它为赢得手术时机，保证手术顺利进行提供重要条件［7］。本组3例患者（6、7、8）在术中分别发生下腔静脉撕裂、右髂总静脉和左肺动脉撕裂，导致急性大出血，术野不清，常规止血无效，遂紧急采用CPB下辅助止血。患者6、7均采用常温下股动脉-股静脉转流技术分别进行下腔静脉和右髂总静脉修补、止血。患者8采用降主动脉插管（因左侧开胸），术中将出血回收入氧合器，经过滤、保温、氧合后回输维持血压，保证生命安全，完成了左肺动脉修补，使肺癌切除手术顺利进行。

3.3 CPB在心肺功能衰竭中的生命支持 在综合性医院经常会遇到突发性呼吸功能衰竭或循环功能衰竭病例，该种病例采用常规手段（呼吸机辅助和/或药物治疗）无法实施救治或救治无效，CPB技术［如静脉-静脉（V-V）或静脉-动脉（V-A）体外膜肺氧合（ECMO）技术］的应用在这方面有着较大的优越性和针对性。本组患者9是因冠心病、三支病变，在导管室进行介入治疗期间导致冠脉破裂，发生急性心包填塞，心脏骤停，经电击除颤，胸外心脏按压，心脏没能复苏，遂紧急要求建立CPB，进行生命支持。因当时缺乏ECMO设备条件，应用鼓泡式氧合器紧急装机，采用常温V-A转流技术进行临时性心脏辅助，维持循环稳定，保持血压在80 mm Hg以上，并进行开胸止血。因心肌缺血时间较长，患者一直处于休克状态，虽然采用CPB辅助3 h，心脏没有复苏，瞳孔一直处于极度散大状态，对光反射消失，最后患者家属要求放弃抢救。从此病例来看，针对心肺功能衰竭的救治，如果心肺功能有恢复的可能性，采用CPB生命支持技术是最佳方法，其核心技术是V-A ECMO和V-V ECMO。目前，心肺支持国内发展较快，并取得了一定成绩和经验，随着对该项技术认识和研究的逐渐深入，其临床应用价值会进一步体现，并将成为必不可少的生命救治手段。

［1］龙村.体外循环手册［M］.北京：人民卫生出版社，2005.502-515.

［2］李佳春，江朝光，李功宋，等.体外循环技术用于非心脏外科手术8例［J］.中华胸心血管外科杂志，1995，11（2）：65 -66.

［3］Kalaycioglu S，Sinci V，Aydin H，et al.Cardiopulmonary bypass technique for treatment of renal cell carcinoma extending into the vena cava［J］.Ann Thorac Cardiovasc Surg，1999，5（6）：419-421.

［4］王进，肖锋，宋乃庆，等.肾或肾上腺肿瘤伴下腔静脉瘤栓的手术治疗［J］.中华胸心血管外科杂志，2002，8（4）：211-212.

［5］胡克俭，程玥，赵赟，等.深低温停循环在主动脉手术中应用-30例报告［J］.中国体外循环杂志，2005，3（2）：100-102.

［6］吴在德，吴肇汉主编.外科学【M】.第6版.北京：人民卫生出版社，2007，556.

［7］封加涛；谭家驹；彭峰，等.体外循环技术在非心脏手术中的临床应用［J］.中国现代手术学杂志，2006，10（02）130-133.

The utilization of cardiopulmonary bypass technique in non-cardiac surgery and emergency rescue

Zhang Shu-dong，Zhang Bing，Sun Wei-hong，Yang Ru-qi，Du-yu，Wang Tian-ce，Xu Ri-hao，Zhu Zhi-cheng，Liu Ke-xiang
Department of Cardiovascular Surgery，The Second Hospital of Jilin University，ChangChun 130041，China

Liuke-xiang，Email：kxliu64＠hotmail.com

ObjectiveTo summarize the experience of the utilization of cardiopulmonary bypass（CPB）technique in noncardiac surgery and emergency rescue，and to broaden the range of usage of CPB technique in multi-disciplinary fields of general hospital.MethodsThere were 9 cases of non-cardiac surgery and emergency rescue with CPB technique from January 2005 to March 2012.Four of them employed femoral artery-femoral vein bypass technique，and 1 of them with ascending aorta-superior vena cava and inferior vena cava intubation bypass technique.Respectively，2 of them with intubation blood transfusion technique between descending aorta and right atrium，2 of them with intubation bypass technique between ascending aorta and femoral vein and between ascending aorta and superior vena cava and femoral vein.ResultsNine operations with bypass technique successfully implemented.The duration of using bypass technique was from 17 minutes to 180 minutes.Blocking time was 29 minutes to 46 minutes in 3 surgeries.8 Patients received rehabilitation after operations and emergency rescue.One patient with cardiac arrest died.ConclusionDifficult non -cardiovascular surgeries achieved success because of the utilization of the bypass technique，which were not easy to succeed with traditional methods.It is not only a new treatment measure for emergency blooding in non-cardiovascular surgeries，but also to broaden the range of non-cardiovascular surgeries，to increase the indications of operations and to improve the safety of operations.This technique is also a method to provide life support for patients with heart failure.In addition，it will save treatment time for the rehabilitation of heart function.

Cardiopulmonary bypass technique；Non-cardiac surgery；Emergency rescue；Life support

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0027-04

2012-03-12）

2012-04-07）

130041长春，吉林大学第二医院心血管外科（张曙东、孙卫红、杨茹淇、杜 宇、王天策、许日昊、朱志成、柳克祥），检验科（张 冰）

柳克祥，Email：kxliu64＠hotmail.com