脑保护灌注技术在大血管手术中的应用

木拉提·米吉提，兰智新，李立勇，李永军，迪力夏提·马木提，于 鹏，谷 冰

·临床研究·

脑保护灌注技术在大血管手术中的应用

木拉提·米吉提，兰智新，李立勇，李永军，迪力夏提·马木提，于 鹏，谷 冰

目的总结大血管手术中选择性脑灌注（SCP）技术效果，探讨该技术应用对于脑保护的近期临床疗效。方法1996年8月至2010年8月，276例大血管手术，包括Bentall、David、Stanford A型和B型夹层，主动脉根部瘤等。Stanford A型夹层198例体外循环分别采用右锁骨下动脉、右心房插管低温体外循环选择性灌注脑保护（SCP组，n＝103）和右心房插管、右股动脉或主动脉插管、深低温停循环的低温脑保护方法（HCP组，n＝95）。观察术后脑部并发症发生情况并进行SCP组与HCP组对比。结果SCP组脑部并发症少于HCP组，有近期满意的临床效果。结论在升主动脉加部分弓及全弓置换手术中，SCP技术对于术后预防神经系统并发症，延长手术安全时限及有效预防近期脑部并发症有着满意效果。

右锁骨下动脉；插管；体外循环；选择性脑灌注；深低温停循环；脑保护

1 资料与方法

1.1 临床资料 276例大血管手术中，男208例，女68例，年龄17～52（44±8.8）岁。Stanford A型 198例，Stanford B型78例。患者术前临床症状出现胸部疼痛205例（74.2%），背部疼痛178例（64.4%），腰部疼痛95例（34.4%），四肢麻木23例（8.33%），头痛39例（14.1%），晕厥、神志模糊11例（3.99%），血尿30例（10.8%），心悸86例（31.1%）。所有患者术前合并高血压；术前合并脑部并发症Stanford A型21例；低血压休克Stanford A型12例、Stanford B型6例；肾功能不全Stanford A型23例、Stanford B型58例。A型夹层患者除肾功不全低于B型外，其它特征高于B型，尤其脑部并发症高于B型。

1.2 脑保护方法 Stanford A型主动脉夹层患者198例，按照术中采用的不同脑保护方法分为选择性脑灌注（selective cerebral perfusion，SCP）组（n＝103）和单纯低温脑保护（hypothermic cerebral protection，HCP）组（n＝95）。SCP组肝素化后用20～24 Fr直动脉插管插入右锁骨下动脉灌注，右房插管引流建立体外循环，深低温停循环（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）时经右锁骨下动脉持续低流量进行灌注［10 ml/（kg·min）］；HCP组采用单纯DHCA的非选择性脑灌注行脑保护，于主动脉或右股动脉插动脉插管，正中切口于右心房或上下腔静脉插管建立体外循环，当温度降至28℃时，阻断升主动脉。行主动脉根部切开升主动脉直接经左、右冠状动脉灌注停搏液。可用三通管连接两根灌注头，同时进行经冠状动脉开口处直接灌注，进行心肌保护。在累及弓部及弓降部病变时，鼻温降至18℃时，开放升主动脉阻断钳，停循环，完成弓部手术。当完成整体手术时开放所阻断的各分支血管并充分排气。复苏，复温至37℃血流动力学稳定后停机。肝素中和，右锁骨下动脉排气后拔除插管并仔细缝合，确保无缝合狭窄。

表1 采用不同脑保护技术的Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料（±s）

表1 采用不同脑保护技术的Stanford A型主动脉夹层患者的临床资料（±s）

注：两组间比较∗P＜0.05，∗∗P＜0.05。

项目SCP组HCP组P值患者人数（例）103950.895性别组成（男/女）75/2870/250.824年龄（平均±标准差，岁）45±9.340±8.20.126术前低血压休克［（例）%］6（5.8）6（6.3）0.367术前神经系统并发症［（例）%］12（11.7）9（9.5）0.312术前肾功能不全［（例）%］11（10.7）12（12.6）0.358体外循环时间（min）98±38.485±45.80.076 DHCA时间（min）49±18.930±9.6∗0.007手术死亡（例）000.932术后早期神经系统并发症［（例）%］0（0）9（9.5）∗∗0.003术后3月神经系统后遗症［（例）%］0（0）1（1.1）∗0.043

1.3 术后随访 术后三个月来院住院随访，复查影像学、超声心动图、CT、MRI等。

1.4 统计处理 采用SPSS 16.0 for Windows（SPSS Inc.，Chicago，Illinois）软件进行。计量数据用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计量资料采X2检验，P＜0.05有显著性差异。

2 结 果

所有采用选择性脑保护病例，无术后早期脑部并发症。早期所选择单纯深低温停循环病例，9例术后早期发生精神症状，其中1例术后昏迷8天，行气管切开后清醒并顺利拔管；另有1例合并左下肢运动障碍。HCP组深低温停循环时间最短18 min，最长35 min。SCP组最短时间35 min，最长65 min。43例患者行主动脉根部右心房分流术，术后早期上肢高血压11例。全部病例临床治愈。术后3个月随访，无术后死亡病例，无新出现的神经系统并发症，HCP组1例患者仍有左下肢运动障碍，较出院时好转。

3 讨 论

随着主动脉外科手术技术的迅速发展，脑保护及重要脏器的保护技术越来越完善，不同的手术方法，采用不同的脑保护措施，在患者术后迅速恢复中起到了重要作用。本组早期采用深低温分段停循环下行主动脉手术，也取得了总体疗效，但是仍存在较高的并发症发生率，国内文献也有相似报道［1-2］，应用腋动脉插管及选择性顺行脑灌注技术，使弓部手术的中枢神经系统并发症发生风险显著降低［3-5］。采用中度低温（鼻咽温20℃）联合经右腋动脉SCP措施进行脑保护是有效的［6］。同时右腋动脉插管不仅可以用于下半身停止灌注期间的SCP，也可以满足常规体外循环灌注流量的需要。在复杂性主动脉根部手术死亡率为10%［7］，主要并发症为神经系统功能障碍［8］。在A型主动脉夹层，全身深低温（18～20℃），下半身停循环加低流量SCP。术中通过四分支人工血管分支的0灌注和腋动脉插管对上、下半身分别灌注，保护大脑和脊髓［9］。本组显示采用SCP，术中正确掌握流量及压力，对于较复杂的手术采用SCP的同时注意上、下半身的停循环时间，不单纯应用右腋动脉SCP，对于术后恢复预防神经系统的并发症起到重要作用。对于应用右锁骨下动脉插管SCP患者的近期随访收到满意效果。

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Application of selective cerebral perfusion in aortic surgery

Mulati Mijiti，Lan Zhi-xin，Li Li-yong，Li Yong-jun，Dilixiati Mamuti，Yu Peng，Gu Bing.
Department of Cardiovascular Surgery，No.474 Hospital of PLA，Urumqi，Xinjiang 830013，China

ObjectiveTo summarize our experience of selective cerebral perfusion（SCP）in aortic surgery and explore the application of this technology for brain protection in recent clinical efficacy.MethodsFrom August 1996 to August 2010，276 patients underwent aortic surgery at our institution.Underlying disease included aortic root aneurysm and Stanford type A or B aortic dissections.Surgical procedures included Bentall and David operation.Right subclavian arterial cannulation and right atrial cannulation were employed in patients who had cerebral protection by SCP（n＝103）.Right atrial cannulation，right femoral arterial or aortic cannulation were employed in patients who solely had hypothermic cerebral protection（HCP）under deep hypothermia circulatory arrest（n＝95）.Postoperative neurological outcomes were compared between the 2 groups.ResultsPatients in the SCP group showed satisfactory early postoperative neurological outcome and reduced cerebral complications as compared with patients in the HCP group.ConclusionFor aortic surgery involving partial or total arch replacement，the technique of SCP may extend the safe period of the operations and effectively prevent cerebral complications early postoperatively.

Right subclavian artery；Cannulation；Extracorporeal circulation；Selective cerebral perfusion；Deep hypothermia circulatory arrest；Cerebral protection在主动脉手术中采用不同的体外循环方法，尤其是脑保护方法，越来越受到重视。从临床近期疗效评估，大血管手术中的脑保护方法尤为重要。术后出现脑部并发症，往往与术前高血压控制、破口大小及累及颈总动脉程度、术中脑保护不完善等因素有关。作为边远地区的基层单位，自1996年8月～2010年8月，开展大血管手术276例，现将术中脑保护技术方式及临床效果报道如下。

R654.1

A

1672-1403（2013）01-0025-03

2012-02-14）

2012-11-23）

830013乌鲁木齐，解放军第四七四医院外三科