主动脉内球囊反搏并发症与意外情况的临床分析

邢家林，杜中涛，龚庆成，侯晓彤

主动脉内球囊反搏并发症与意外情况的临床分析

邢家林，杜中涛，龚庆成，侯晓彤

目的对主动脉内球囊反搏（IABP）相关并发症和意外情况进行临床总结分析。方法回顾分析2011年1月至2012年6月安贞医院进行IABP治疗的患者，对其在安装和治疗过程中出现的并发症和意外情况进行总结分析。结果673例IABP患者中，发生相关并发症与意外情况35例（5.20%），主要是下肢缺血、置管困难、误入股静脉、球囊破裂、腹膜后血肿、误入对侧股动脉、管路漏气、机器故障。死亡12例（34.3%）。结论IABP是一种有创治疗，应尽量避免或减少并发症的发生，减少因IABP并发症而导致的死亡。

主动脉内球囊反搏；并发症

北京安贞医院体外循环科1985年3月首次应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pum，IABP）抢救危重患者并获得成功，至2012年12月31日已完成IABP 2 378例。现将2011年1月至2012年6月期间应用IABP辅助的673例患者进行回顾性分析，对IABP治疗期间出现的并发症和意外情况做一临床总结。

1 资料与方法

1.1 IABP方法 673例患者均使用Datascope 98、CS100或ARROW ACAT2、ACAT2 WAVE IABP机，根据患者身高选择Datascope 7.5 F 40 ml、34 ml或ARROW 8 F 40 ml、7 F 30 ml IABP导管。静脉注射肝素0.5～1.0 mg／kg抗凝，激活全血凝固时间（ACT）维持160～180 s。经皮穿刺股动脉，置股动脉鞘管，经鞘管放IABP导管，以1∶1或2∶1频率辅助。拍X线胸片，调整导管位置，以IABP顶端位于第4、5后肋间为最佳位置。在循环稳定、正性肌力药物用量减少，心功能恢复满意的情况下，逐步减少IABP辅助次数，拔除球囊导管。

1.2 研究方法 通过计算机查询了2011年1月至2012年6月经本科IABP治疗的患者临床资料，以及出现IABP相关并发症和意外情况均以EXCEL文件形式输入计算机，并对这些患者进行分析总结。

2 结 果

共计673例IABP治疗的患者，发生IABP相关并发症与意外情况35例（5.20%），主要是下肢缺血、置管困难、误入股静脉、球囊破裂、出血、误入对侧股动脉、管路漏气、机器故障。35例患者中死亡12例（34.3%）。具体情况见表1。

表1 IABP相关并发症和意外情况

3 讨 论

IABP可以有效减轻心脏后负荷，增加冠状动脉血流，改善心脏手术围术期心功能，是近年来广泛用于心脏外科尤其是冠状动脉外科的一种机械辅助循环装置。但其作为一种有创治疗措施，安装与辅助期间可能发生并发症和意外情况。Ferguson［1］统计16 909例接受IABP辅助患者的病例资料，7%的患者发生IABP相关并发症，其中2.6%的患者较严重。并发症包括：大出血占0.8%；下肢严重缺血占0.9%；截肢占0.1%；直接由IABP造成患者死亡的占0.05%。

本组经IABP治疗的患者出现了表1中所述的并发症和意外情况，现分述如下：

3.1 下肢缺血 随着IAPB导管制作工艺与置管技术的不断提高，置管侧下肢缺血发生率逐渐下降，文献报道发生率为0.9%～26.7%［2］。长时间低血容量、低血压状态、股动脉较细、动脉粥样硬化导致股动脉狭窄、气囊导管及穿刺鞘管太粗、穿刺时导管刺激股动脉引起血管痉挛、气囊导管或鞘管周围血栓形成和IABP辅助之前低血压等原因都可引起患者置管侧下肢缺血。

Severi［3］等报道了一组单中心12年应用IABP的情况，结果423例患者中有4例出现了下肢缺血并发症（0.94%）。本组673例IAPB患者中，下肢缺血发生10例，占1.49%。其中男性5例，女性5例，9例患者为冠状动脉旁路移植术围术期低心排综合征需应用IABP进行辅助，1例患者为扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全术后低心排综合征。10例患者均在IABP应用后1～3 d出现置管侧下肢缺血的症状：下肢皮肤湿冷、青紫、肿胀、疼痛，足背动脉消失，B超显示下肢血管血流停止或者流速明显减低。当患者出现上述症状后，均给予积极的临床治疗，包括肝素抗凝、尿激酶溶栓、股动脉切开取栓、换对侧股动脉进行置管、病情允许撤除IABP辅助。其中5例患者经治疗后存活，5例撤除IABP后因严重低心排综合征死亡。5例死亡患者均为冠状动脉旁路移植术后，其中女性4例，男性1例。

Trost［4］认为IABP下肢缺血的高危因素主要有：①高龄患者：年龄≥75岁；②辅助时同时患有外周血管疾病患者；③糖尿病患者；④女性患者；⑤体表面积＜1.65 m2患者；⑥置管技术：无鞘置管和有鞘置管。对具有以上高危因素的患者行IABP辅助之前，应选择搏动较好的一侧股动脉进行操作，并选择大小较为合适的气囊导管。插管前若发现下肢动脉细小或有动脉粥样硬化、糖尿病患者应行无鞘穿刺置管［5］。反搏期间应注意观察下肢温度、颜色、足背动脉搏动情况。反搏期间如发现有下肢缺血症状，应给予抗凝解痉治疗，必要时应停止反搏。症状轻者拔管后可能缓解，如病情需要继续反搏支持循环，则在对侧插管或选择主动脉、锁骨下动脉等其他途径置管。此外，拔管时喷出少量鲜血可冲出已形成的小血栓防止栓塞。对于已经发生栓塞的患者，要积极手术拉栓或切开取栓。下肢严重肿胀应予以切开减压，防止骨筋膜室综合征。如已出现坏死，需行截肢术以挽救患者生命。

3.2 穿刺困难、导丝置入困难、导丝嵌顿 此并发症多发生在股动脉细、动脉粥样硬化严重的患者。本组患者中股动脉穿刺困难4例，后经手术切开股动脉直视下置管成功。另有2例股动脉穿刺成功后，导丝上行困难，置管失败，遂放弃IAPB治疗，其中1例后因突发心跳骤停死亡。另2例在气囊导管已经置入体内、撤除导丝的过程中出现导丝嵌顿，1例将气囊导管连同导丝一并撤出，经对侧股动脉重新置管；另1例因病情重，来不及重新置管，遂将嵌顿导丝留在中心腔内，最后停止IABP辅助后，将气囊导管和导丝一并拔出。这两例患者后期均因突发心跳骤停死亡。

在临床操作中，股动脉穿刺应避开冠状动脉造影侧下肢，穿刺部位应在腹股沟韧带以下，位置不应过高，避免发生腹膜后血肿。导丝难以置入多见于患有严重动脉粥样硬化患者。对这类患者进行操作时，应动作柔和，轻捻导丝，旋转缓慢进入，遇到阻力不应强行送入。必要时可使用超滑导丝，或在导管室X线引导下置入导丝。导丝在体内上行过程中遇到阻力仍强行送入，会造成导丝打折成角；IABP置管术中助手不正确按压股动脉，也会造成导丝弯曲成角，这是发生导丝嵌顿的两个主要原因。导丝嵌顿均为暴力所致，操作过程中注意动作规范轻柔则可避免。

3.3 气囊导管误入股静脉 气囊导管误入股静脉6例，其中1例患者因严重低心排出量死亡。危重患者往往动脉血压低，中心静脉压高，血液氧合差。经皮穿刺时多难以区分股动、静脉。必要时可做血气分析加以区别。在IABP置管成功后不应急于反搏，应通过中心腔测压以确定导管是否在降主动脉内。反搏开始后注意血压波形与气囊冲放气波形。发现异常，及时停止反搏。需要注意的是，气囊一旦充气开始反搏，往往很难从鞘管中拔出。此时应该将球囊与鞘管一并拔出，按压穿刺处，同时在另一侧股动脉重新置入一根新的气囊导管。

3.4 气囊破裂 反搏治疗早期气囊破裂主要原因是插管时机械损伤或插管技术问题。机械损伤主要见于三种情况：插入气囊导管时，尖锐物擦破气囊；动脉粥样硬化斑块刺破气囊；开始球囊反搏时气囊未全部脱出鞘管，鞘管反复摩擦导致气囊破裂。此外，插管时导管置入角度不恰当导致扭曲，也可导致气囊损伤破裂。

IABP反搏期间出现舒张期增量波消失，导管内腔有血液，反搏时机器有泄漏报警应考虑可能是气囊破裂。置入导管前要检查导管是否漏气，气囊导管送入后要退出鞘管，在体内保留12 cm，保障气囊充分充气。一旦发现气囊破裂漏气，立即将患者置于头低脚高位，防止脑部气栓，立刻拔出导管，防止出现因气囊内血液凝固导致气囊无法拔出现象，必要时将动脉切开取出气囊。然后视患者病情决定是否二次置管。

本组患者中出现4例气囊破裂，死亡2例，分别死于术后严重低心排出量、围术期心肌梗死。其中1例女性患者，66岁，因冠心病行体外循环下冠状动脉旁路移植术，术后因低心排出量应用IABP辅助。IABP应用16 h后发现气囊导管有血液流出，立即拔除导管，重新安放一根新的IABP导管。继续反搏6 h后，患者突发心跳骤停，经抢救无效死亡。

3.5 腹膜后血肿 穿刺点过高、穿刺过程中操作过猛导丝损伤髂内动脉内膜导致内膜损伤穿孔，是引起腹膜后血肿最主要的原因。成人腹膜后间隙可积存失血3 000～4 000 ml，腹腔内出血往往发现较晚，临床上患者只有出现低血容量性休克时才有明确症状（血压下降、心率增快、末梢湿冷和腹部隆起）。一经发现立即输血并开腹探查止血。

本组病例出现腹膜后血肿2例，死亡1例。存活的这例患者，在明确诊断腹膜后出血后，及时进入手术室开腹修补血管壁损伤。从明确诊断到手术结束仅用2个小时。及时正确的处理挽救了这例患者的生命。

3.6 气囊导管误入对侧股动脉 本组患者中，IABP导管置入对侧股动脉2例。心脏外科应用IABP辅助治疗通常是在病房、手术室、ICU内进行，没有X线引导，多为“盲穿”。对于髂动脉与腹主动脉交界处有狭窄的患者，导管易进入对侧股动脉。

开始反搏后患者桡动脉压力波形观察不到反搏波，对侧股动脉触及异常搏动；X线胸片未发现气囊顶端高密度影；机器发生高压报警，气囊冲放气波形异常。以上现象均提示导管进入对侧股动脉。应立即停止反搏，重新置管。

3.7 管路漏气 管路漏气2例。反搏时机器发生不明原因报警。仔细检查管路，发现中心腔与延长管接头处漏气，及时更换，报警消失。

3.8 机器故障 发生机器故障1例。为患者从ICU转回病房过程中直流电源无法正常工作。这要求日常工作中应及时检修保养机器，防止使用过程中发生故障。

随着设备的不断改进、治疗理念的转变和临床经验的不断积累，其并发症呈减少趋势。正确掌握IAPB使用的适应证，及早应用IABP，可以明显减少危重患者心脏术后低心排出量的死亡率。以上所述IABP使用过程中出现的并发症和意外情况，多数是可以避免的。应在IABP置管、反搏治疗过程中仔细操作，密切观察，发现情况及早处理，这样就可以避免或减少并发症的发生，减少因IABP并发症而导致的患者死亡。

［1］Ferguson JJ 3rd，Cohen M，Freedman RJ Jr，et al.The current practice of intra-aortic balloon counterpulsation：results from the Benchmark Registry［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38（5）：1456-1462.

［2］Gunay C，Cingoz F，Kilic S，et al.Reinsertion Predictors of Intraaortic Balloon Pumps［J］.Heart Surg Forum，2007，10（6）：E463-467.

［3］Severi L，Vaccaro P，Covotta M，et al.Severe intra-aortic balloon pump complications：a single-center 12-year experience［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2012，26（4）：604-607.

［4］Trost JC，Hillis LD.Intra-Aortic Balloon Counterpulsation［J］.Am J Cardiol，2006，97（9）：1391-1398.

［5］Erdogan HB，Goksedef D，Erentug V，et al.In which patients should sheathless IABP be used？An analysis of vascular complications in 1211 cases［J］.J Card Surg，2006，21（4）：342-346.

Clinical analasys of complications and accidents in intra-aortic ballon pump therapy

Xing Jia-lin，Du Zhong-tao，Gong Qing-cheng，Hou Xiao-tong
Department of Extracorporeal Circulation，Center for cardiac intensive care，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

Hou Xiao-tong，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn

ObjectiveTo review the complications and accidents of intra-aortic ballon pump（IABP）in our unit.Methods Patients undergoing IABP in our unit from January 2011 to July 2012 were restropectively studied.ResultsIn totole 673 cases，complications and accidents happened in 35 cases，including lower limb ischemia，difficulties in insertion，balloon into femoral vein，balloon rupture，retroperitoneal hematoma，balloon into opposite femoral artery，leaking of tube and malfunction of machine.ConclusionAvoiding the complications and accidents of IABP is important to the survival of patients.

Intra-aortic ballon pump；Complication

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0169-04

2013-07-22）

2013-07-23）

100029北京，首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症中心，体外循环及机械辅助科

侯晓彤，Email：xt.hou＠ccmu.edu.cn