术前急性自体血小板分离回输在体外循环心脏手术中的血液保护效果

苏文婷，黄 庆，陈 昆

术前急性自体血小板分离回输在体外循环心脏手术中的血液保护效果

苏文婷，黄 庆，陈 昆

目的探讨术前急性自体血小板（Plt）分离回输在体外循环心脏手术中的血液保护效果。方法36名择期体外循环心脏手术患者，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄24～60岁，体重53～71 kg。将患者随机分为两组（n＝18）：对照组（A组）和急性Plt分离组（B组）。A组行单纯术中自体血回收，B组行急性等容血液稀释（ANH）联合自体富血小板血浆（PRP）回输及术中自体血回收，整个Plt分离过程在肝素化之前完成。于麻醉诱导前（T1）、肝素化前（T2）、术后1 h、24 h和48 h（T3、T4、T5）各时点记录相关血液凝血功能各项指标。记录ECC时间、主动脉阻断时间、术后1 h、24 h引流量和异体输血量。结果B组急性Plt分离处理的全血容量为（1150±168）ml，采集富Plt血浆（177±32）ml，其中Plt计数（1 060±255）×109／L，占全身血容量Plt总数（25±4）%，Plt分离时间（38±11）min。与A组比较，B组术后1 h时Plt计数明显升高，术后1 h、24 h引流量、异体红细胞、Plt输注量和异体Plt输注率降低（P＜0.05或0.01），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论术前自体血小板分离回输联合术中自体血回收可改善心脏手术患者的凝血功能，并降低术后出血量和异体血的输注。

血小板分离；输血；自体血；体外循环；心脏手术

大部分心脏手术必须在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）支持下进行，而ECC是一种非生理过程，造成血液有形成分破坏和凝血功能异常，术中或术后出血较多，常常需要输血［1］。研究表明ECC心脏手术对凝血机制的影响主要是血小板（Plt）破坏所致数量减少和功能障碍，同时还伴有凝血因子的消耗［2-3］。ECC前进行急性自体Plt采集分离，在ECC后再重新回输可减少心脏术后出血问题。本试验拟观察急性自体Plt分离回输在ECC心脏手术中的血液保护效果。

1 材料与方法

1.1 一般资料 择期拟在ECC下行心脏手术患者36例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，男17例，女19例，年龄24～60岁，体重53～71 kg。病种为单瓣膜置换术6例，双瓣膜置换术23例，Bentall术4例，冠状动脉旁路移植术3例。术前血红蛋白（Hb）＞130 g／L，红细胞比容（HCT）＞0.35，凝血功能未见异常。术前2周未服用抗凝剂及抑制血小板的药物，无肝、肾及血液系统合并症。随机分为两组，每组18例。A组：单纯术中自体血回收；B组：急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）联合自体富血小板血浆（autologous platelet-rich plasma perfusion，APRP）回输及术中自体血回收。所有患者入室后建立外周大静脉通路并行外周动脉穿刺置管及深静脉穿刺置管，监测ECG、动脉血压、脉搏氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定5～8 mg，依托咪酯20 mg，顺苯磺酸阿曲库胺0.3 mg／kg和芬太尼10 μg／kg（0.5mg封顶），气管插管后持续静脉输注异丙酚2～3 mg／（kg·h）、芬太尼4～6 μg／（kg·h）、顺苯磺酸阿曲库胺0.2 mg／（kg·h）及吸入2%～3%七氟烷维持麻醉。

1.2 方法和仪器 应用Cell Saver 5型血细胞回收机（haemonetics公司，美国）。A组患者行单纯术中自体血回收，不进行急性Plt分离。B组麻醉诱导气管插管后经右侧颈内静脉置管采血，同时以6%羟乙基淀粉130／0.4进行等容量输注。预计采血量（ml）＝（术前HCT-拟稀释HCT）÷（术前HCT+拟稀释HCT）×2×估计全血容量（EBV），预计采集Plt量为Plt总量的20%～30%（Plt总量＝采集前Plt计数×EBV），EBV为男性70 ml／kg，女性65 ml／kg。将所采自体全血储存于ACD采血袋内（稀释后Hb＞100 g／L，HCT＞0.30），参照Cell Saver 5操作手册，以全血袋采集程序进行血小板分离，依次可采集到贫Plt血浆，富Plt血浆和红细胞。开始新一轮分离过程同时将上一轮分离到的血细胞快速回输患者体内。根据ECG、动脉血压、CVP控制放血量和输液速度。富Plt血浆置于Plt震荡仪上，室温保存。整个Plt分离过程在肝素化之前完成。

1.3 标本采集 两组患者分别于麻醉诱导前（T1）、肝素化前（T2）、术后1 h（T3）、24 h（T4）和48 h（T5）各时点抽取颈内静脉血4 ml，送检血常规和凝血全套，测定记录Hb、Plt、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）及纤维蛋白原（Fib）。T2时点加送采集的自体富Plt血浆，记录Plt计数。记录ECC时间、主动脉阻断时间、术后1 h、24 h引流量和异体输血量。

1.4 自体Plt回输 ECC结束用硫酸鱼精蛋白中和肝素（1.2～1.5∶1）后，A组将术中回收血回输给患者，B组将分离所得富Plt血浆、贫Plt血浆、红细胞和术中回收血回输给患者。以Hb＜100 g／L为输异体红细胞指证；心包纵隔引流量持续3 h超过100～150 ml／h或1 h超过300 ml时，输注新鲜冰冻血浆或Plt。

1.5 数据处理 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量设计的方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）［M（Q）］表示，组间比较采用秩和检验；计数资料比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者性别、年龄、体重、ASA分级、ECC时间和主动脉阻断时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

B组急性Plt分离处理的全血容量为（1 150± 168）ml，采集富Plt血浆（177±32）ml，其中Plt计数（1 060±255）×109／L，占全身血容量Plt总数（25± 4）%，Plt分离时间（38±11）min。

两组内各时点与T1比较：A组T3～T5时点Hb和Plt较T1时点降低（P＜0.05），T2时点与T1差异无统计学意义；B组T2～T5时点Hb和Plt较T1时点降低（P＜0.05或0.01）。见表2。

两组间各时点两两比较，B组T3时点Plt较A组高（P＜0.05），其余时点差异无统计学意义，各时点Hb差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

两组内各时点PT、APTT，Fib与T1比较：T3时两组PT、APTT均较T1延长，Fib较T1降低，其余时点与T1比较差异无统计学意义。两组间各时点PT、APTT，Fib两两比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1 两组患者一般资料和ECC时间和主动脉阻断时间的比较（n＝18，±s）

表1 两组患者一般资料和ECC时间和主动脉阻断时间的比较（n＝18，±s）

组别年龄（岁）男／女（例）体重指数（kg）ASAⅡ级／Ⅲ级（例）ECC时间（min）主动脉阻断时间（min）A组47±118／1059.3±5.912／6137±5382±29 B组44±139／960.4±4.710／8152±3995±34

表2 两组患者不同时点Hb和Plt的比较（n＝18，±s）

表2 两组患者不同时点Hb和Plt的比较（n＝18，±s）

注：与T1时比较∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与A组比较＃P＜0.05。

Hb（g／L）时点Plt（×109／L）A组B组A组B组T1142±19144±17 208±54 201±55 T2129±10115±13∗192±52 156±50∗T3 107±9∗∗110±11∗∗99±28∗∗151±40＃∗T4 125±18∗126±14∗139±25∗154±38∗T5 122±9∗127±12∗129±24∗∗148±34∗

表3 两组患者不同时点凝血功能各指标的比较（n＝18，±s）

表3 两组患者不同时点凝血功能各指标的比较（n＝18，±s）

注：与T1时比较∗P＜0.05，∗∗P＜0.01。

PT（s）时点APTT（s）Fib（g／L）A组B组A组B组A组B组T112.3±0.812.3±0.633±333±43.2±0.63.3±0.6 T212.5±0.712.9±0.734±435±33.2±0.53.0±0.7 T3 14.5±1.3∗∗14.0±1.1∗∗43±11∗∗42±10∗∗2.6±0.6∗∗2.4±0.5∗∗T4 13.5±0.7∗13.2±0.7∗38±5∗39±6∗2.8±0.7 2.9±1.0∗T5 13.2±0.5∗12.8±0.637±637±52.9±1.02.8±0.9

与A组比较，B组术后1 h、24 h引流量减少，异体红细胞、血浆和Plt输注量减少，异体血浆、Plt输注率降低（P＜0.05或P＜0.01）。见表4。

表4 两组患者术后引流量、输血量和输血率的比较［n＝18，M（Q）］

3 讨 论

为避免异体输血带来的各种并发症，自体血液回收的临床应用日益广泛，但术中自体血回收可引起术后即刻患者Hb、HCT、凝血功能指标及Plt计数显著降低［4］。Serrick等［5］报道由于洗涤离心过程中Plt的破坏、洗出，大量凝血因子的丢失，当输入一定量回收自体血后可影响机体凝血功能和增加术后出血可能。自体Plt分离-回输技术可使术后Plt计数明显提高，出血量减少［6］。已有研究证明，Plt分离技术并没有进一步激活Plt，不影响Plt的止血功能［7］。本研究利用Cell Saver 5型血细胞回收机高效率的Plt分离提取功能，在麻醉后ECC开始前将采自患者自体的部分全血，分离为APRP、去Plt血浆（PPP）、浓缩红细胞加以保存，使采集出的这部分APRP免遭ECC过程中各种有害因素的刺激与破坏，并且APRP中尚含有大量凝血因子。ECC结束、鱼精蛋白中和肝素后将APRP回输患者，保存的Plt及多种凝血因子迅速参与凝血过程，使术后凝血功能得以迅速恢复，及时发挥止血作用，防止或减少术后出血，达到血液保护的目的。APRP血液保护作用，主要取决于分离所得的Plt总量，分离保存的Plt数量越多，回输后对血中Plt计数的提升越明显，能够发挥正常功能的Plt就越多。目前一般认为，术前Plt分离所保存的Plt数量应占全身Plt总数的20%～30%才有明显的保护作用［8］。本试验分离的Plt数量占总数的（25±4）%。试验结果显示，行急性自体Plt分离回输的患者术后1 h的Plt计数较A组明显提高，术后引流量减少，异体红细胞、血浆和Plt输注量减少，异体血制品输注率降低，说明急性Plt分离回输对ECC心脏手术患者具有一定的血液保护作用。

本实验开始早期设置Plt分离Cell Saver 5型血细胞回收机离心速率为4 750 r／s，并且严格限制白膜层（APRP）和血细胞的界限（即采集的APRP中几乎不含血细胞），但发现采集所得APRP中Plt计数仅（203～429）×109／L，远低于预期值，分析原因后认为可能与离心速率较低和采集宽度较严有关，随后调整离心速率为5 650 r／s，同时适当放宽白膜层的采集宽度，即白膜层流出管路变粉红色时才按排空键，结果PRP计数明显提高，达到预期值，使试验能够顺利进行。

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［6］Ekback G，Ryttberg L，Axelason K，et al.Preoperative plateletrich plasmapheresis and hemodilution with an autotransfusion device i［n total hip replacement surgery［J］.J Clin Apher，2000，15（4）：256-261.

［7］Ekback G，Edlund B，Smilowicz A，et al.The effects of platelet apheresis in total hip replacement surgery on platelet activation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（1）：68-73.

［8］周小玉，汪承业，陈亦江，等.体外循环手术中血小板单采对血液的保护作用［J］.中国输血杂志，2003，16（1）：3-6.

Blood-saving effect of preoperative acute plateletpheresis and back-transfusion for patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation

Su Wen-ting，Huang Qing，Chen Kun
Department of Cardiac Surgery，The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fujian Fuzhou 350004，China

ObjectiveTo probe the blood-saving effect of preoperative acute plateletpheresis（APP）and back-transfusion for patients undergoing cardiac surgery with extracorporeal circulation（ECC）.Methods36 ASAⅡorⅢpatients aged 24-60 yrs and weighted 53-71 kg undergoing cardiac surgery with ECC were randomly divided into 2 groups（n＝18）：control group（group A）and APP group（group B）.In group A，merely intraoperative autotransfusion was applied.While in group B，combined acute normovolemic hemodilution and autologous platelet-rich plasma back-transfusion and intraoperative autotransfusion were applied.The whole plateletpheresis process was completed before heparinization.Hemoglobin（Hb），platelet（Plt），prothrombin time（PT），activated partial thromboplastin time（APTT）and fibrinogen（Fib）of blood samples were measured before anesthesia induction，pre-heparinization and at 1，24 and 48 hour after operation.ECC time，aortic crossclamping time，postoperative drainage volume at 1 h，24 h after operation and allogeneic blood transfusion volume were recorded.ResultsIn group B，the volume of the whole blood processed for plateletpheresis was（1150±168）ml and（177±32）ml of platelet-rich plasma（PRP）was collected.The platelet count of the PRP was（1060±255）×109／L，accounting for（25±4）%of the total number of platelet in the whole blood volume.The plateletpheresis took（38±11）min.Comparing with that in group A，the platelet count at 1 h after operaion was obviously higher，and the volume of postoperative drainage at 1 h，24 h was obviously reduced in group B.Less allogeneic RBC and platelet were transfused in group B than group A.There was no significant difference in other index between the 2 groups.ConclusionPreoperative plateletpheresis and back-transfusion combined with autotransfusion can improve the coagulation function of patients undergoing cardiac surgery，also can ruduce the postoperative blood loss and allogeneic blood transfusion.

Pateletpheresis；Blood transfusion；Autologous blood；Etracorporeal circulation；Cardiac surgery

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0158-04

2013-01-04）

2013-04-02）

350004福州，福建医科大学附属第一医院心外科