股动静脉插管方式对下肢并发症的影响分析

胡金晓，楼 松，龙 村

股动静脉插管方式对下肢并发症的影响分析

胡金晓，楼 松，龙 村

目的分析股动静脉插管方式对成人心脏术后行体外膜肺氧合（V-A ECMO）治疗时下肢并发症的影响。方法

体外膜肺氧合；股动静脉插管；并发症

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种短期机械循环呼吸辅助装置，主要应用于心源性休克、心肺复苏后心功能不全及呼吸功能不全的支持［1-3］。股动静脉插管是成人ECMO最常见的插管方式，由此发生下肢并发症并不少见。据国外资料报道，不同周围血管插管方式，肢体并发症的发生率为10%～70%［4-7］。阜外医院2010年以前股动静脉插管ECMO肢体并发症发生率为13.3%［8］。插管导致的下肢并发症如果能够预防或者早期诊断、对因治疗，可以提高ECMO辅助成功率，降低患者致残率、死亡率。本研究目的是：通过对阜外医院2010年1月至2012年3月成人股动静脉插管行静脉-动脉（V-A）ECMO辅助13例患者临床资料进行回顾性分析，旨在找出本组患者下肢并发症的原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年1月至2012年3月阜外医院成人心脏术后行ECMO心功能支持13例患者病例资料。其中男性患者9例（69%），女性4例（31%）。平均年龄（49.8±18.8）岁，平均体重（62.2±7.9）kg。对插管侧下肢发生并发症的界定是：与对侧比较发生肿胀，按压皮肤出现明显凹痕。由恢复室与体外循环医生共同确认诊断。13例中有4例发生插管侧下肢并发症。冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）行冠状动脉旁路移植术后1例；Ebstein畸形行矫治术后1例；肥厚型梗阻性心肌病行Morrow术后1例；冠心病未行冠状动脉旁路移植仅行单纯室壁瘤切除术后1例。

1.2 插管方法 股动脉插管（上海祥盛，22～24 Fr）采用两种方式：①人工血管与股动脉行端侧吻合，人工血管与动脉插管连接（简称端侧吻合插管方式）；②股动脉直接插管，再经股浅动脉（Superficial Femoral Atery，SFA）插管（Medtronic儿童主动脉插管，6～8 Fr）与循环管路的专为下肢供血的分支管连接（简称分支供血插管方式）。股静脉插管（Medtronic，17～21 Fr）均为切开直视下缝置荷包插管方式。

1.3 SFA流量监测与调控 对患者的未插管侧和端侧吻合插管的患者采用超声多普勒方法测量SFA流量。使用Medtronic离心泵所附带的流量计探头测量分支供血管的流量以代表该侧SFA流量。分别于ECMO开始运转、次晨两个时间点测定SFA流量，计算平均值。

如果插管侧SFA流量高于正常，但没有发生肢体肿胀，且辅助效果好则不对分支动脉供血管流量进行控制。

2 结 果

共有4例患者出现插管侧下肢并发症。详见表1。端侧吻合插管2例，两例患者肢体均肿胀，402 ml／min病例肿胀相对严重，但都没有进行性恶化。分支供血插管2例，出现下肢肿胀后均在Medtronic离心泵流量计监测下部分夹闭分支动脉供血管，进行流量调控，维持分支动脉供血管流量在150 ml／min上下，2例患者肢体肿胀没有进一步恶化。4例患者均疑为下肢奢灌。3例患者均死于不能逆转的心功能衰竭。

3 讨 论

下肢股动静脉插管ECMO辅助发生下肢并发症的原因大致有三方面，一是动脉缺血。常见原因是插管远端股浅动脉供血不足，导致下肢远端组织缺血损伤，临床表现最早出现肢体皮肤花斑，皮温低，足背动脉搏动减弱或者消失。继而肢体肿胀，严重肿胀加重肢体缺血，发生骨筋膜室综合征，肢体坏死等。二是股静脉回流受阻。常见的原因有：缝置股静脉插管荷包直径过大或者股静脉插管选择型号偏大；股静脉插管位置偏低等。肢体淤血皮肤颜色深、暗，肢体肿胀出现的早，严重肿胀压迫股浅动脉，可导致缺血，造成下肢坏死。三是动脉奢灌、充血。如果同时合并股静脉相对狭窄（因为股静脉插管），容易出现下肢肿胀，但多数肿胀程度较轻，肢体皮肤颜色、血运没有明显变化，不进行性加重，不伴有肢体局部坏死，预后好。

阜外医院成人心脏术后发生心功能不全需ECMO辅助的患者，如果不合并呼吸功能不全均采用股动、静脉插管方式辅助。两种动脉插管方式均能够提供满意的心功能辅助以及插管远端肢体血供。国外资料正常成人下肢股动脉流量范围为100.7～364.5 ml／min［9-10］。本组患者超声方法测得未插管侧下肢股浅动脉平均流量为（82.2±20）ml／min。

表1 并发症患者的插管方式、型号、分支流量及转归

两种动脉插管方式患者中有4例出现下肢并发症，笔者发现插管侧下肢远端SFA流量较高，可以排除以往文献报导缺血导致的下肢并发症。

如果病情允许，插管前可行插管侧下肢血管超声检查，以确定股动脉是否存在粥样硬化斑块以及狭窄程度，选择血管条件好的插管部位。人工血管股动脉端侧吻合插管方式理论上最符合生理，但当人工血管股动脉吻合口近心端有粥样硬化斑块，向心血流受阻，肢体远端股浅动脉流量高于正常值并且肢体出现肿胀时，不能对下肢股浅动脉流量进行控制。

分支供血插管方式能够提供确实可靠的插管远端肢体血供，如果插管侧SFA流量高，没有肢体肿胀并且辅助效果好，不必调整分支动脉供血管流量，防止部分夹闭分支动脉供血管后血栓形成。如果发生下肢肿胀可控制分支动脉流量，减少动脉充血、奢灌，同时也减轻了插管远端静脉回流量，降低了静脉压力，对减轻下肢水肿也有帮助。

本组病例不足之处：病例数量少，未能将发生并发症与未发生并发症的插管侧股动脉流量进行统计学比较。测量流量的方法不一致，有超声多普勒测量方法，以及Medtronic离心泵流量计测量方法。还需要进一步监测股静脉插管远端静脉压力，综合考虑插管远端肢体的灌注与回流。

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Retrospective analysis about femoral vessels cannulation for extracorporeal membrane oxygenation

Hu Jin-xiao，Lou Song，Long Cun
Department of Cardiopulmonary Bypass of Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital，Beijing 100037，China

Long Cun，Email：fuwaicpb＠mx.cei.gov.cn

ObjectiveTo investigate the mechanism of limb complications on patients during femoral vessels cannulation for extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）.MethodsA total of 13 cases managed by femoral vessels cannulation for ECMO at Fuwai Hospital from January 2010 to March 2012 were examined retrospectively.Two artery cannulation strategies were used.One strategy was：a Dacron graft was sutured to common femoral artery（CFA）and artery cannula was connected to the Dacron graft for perfusion in 5 patients.In this way，limb complications occurred in 2 patients，whose cannulation limbs were edema and the superficial femoral artery（SFA）flow measured by ultrasonic was higher than normal（162 ml／min and 402 ml／min respectively）.Another strategy was：atery cannula was inserted into CFA for ECMO support，at same time the ECMO circuit was branched prophylactically with separate cannulation inserted into SFA for distal limb perfusion.In this way，limb complications occurred in 2 patients，whose cannulation limbs were edema and the SFA flow measured by flow meter of centrifugal pump was higher than normal（220 ml／min and 420 ml／min respectively）.Flow could be reduced by partially clamping the branch tube from ECMO circuit to the SFA.All femoral veins cannulation were accomplished using Seldinger＇s technique under direct vision.ResultsLimb complications occurred in 4 patients.Both artery cannulation strategies had 2 cases.ConclusionPerhaps too much SFA flow to distal limb and distal venous obstruction due to the venous cannula contribute to limb complication.

Extracorporeal membrane oxygenation；Femoral vessel cannulation；Complication

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0172-03

2013-05-03）

2013-07-16）

100037北京，阜外心血管病医院体外循环科

收集2010年1月至2012年3月阜外医院成人心脏术后行V-A ECMO 13例患者临床资料。以插管侧下肢肿胀为肢体并发症诊断标准。对患者临床资料进行回顾性分析。本组患者股静脉插管方式相同，股动脉插管有人工血管股动脉端侧吻合（n＝5）、分支动脉供血管插管（n＝8）两种方法。结果13例患者中4例发生下肢并发症。两种插管方式各有并发症2例，超声方法测得2例插管侧股浅动脉（SFA）流量分别为162 ml／min和402 ml／min，高于正常值，其中流量为402 ml／min患者肿胀相对严重。采用medtronic离心泵流量计测得2例分支动脉供血管流量为220 ml／min和420 ml／min，经部分夹闭分支动脉供血管，控制流量约在150 ml／min，肿胀轻，没有进一步加重。结论动脉奢灌、充血，股静脉插管远端静脉回流相对不畅，可能是本组病例发生肢体并发症主要原因。通过对分支动脉供血管进行控制，可以降低插管侧股浅动脉流量，减缓、阻止肢体肿胀加重。