中心静脉置管脱管的原因分析及护理措施

王 群 温 影 管玉君 王丽红

中心静脉置管可有效减轻反复穿刺给患者带来的痛苦，减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出所致的周围血管坏死的危险，患者可以自由活动，导管维护方便，可提高患者的生活质量［1］。而静脉置管脱管时有发生，给患者造成经济损失。为了减少和避免中心静脉置管脱管的发生，我科从临床实际出发，通过总结脱管原因，并提出预防措施，取得较好效果，现将体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2012年5月我科行中心静脉置管的患者共139例，男59例，女80例。年龄3～79岁，平均40岁。其中双腔中心静脉导管置管93例，单腔中心静脉导管(PICC)置管46例。

1.2 材料与方法

1.2.1 材料 锁骨下静脉置管及颈静脉置管均采用双腔中心静脉导管;肘静脉采用可分裂式单腔中心静脉导管。

1.2.2 穿刺部位选择 根据患者病情及治疗的需要选择合适的置管方法，其中锁骨下静脉置管82例，颈静脉置管11例，肘静脉置管46例。

1.2.3 方法 139例置管患者中发生脱管者19例，对19例脱管患者的脱管原因进行分类，从置管方式、部位、置管后的相关因素等方面对脱管的原因进行分析、研究。

2 结果

在19例置管脱管患者中，患者穿脱衣服时牵拉造成脱管6例，重力牵拉脱管2例，导管固定不良脱管3例，患者自行拔管1例，出汗、出血导致透明膜黏性下降松脱7例。其中完全脱出11例，部分脱出8例。脱管发生率为13.67%。

3 原因分析及预防措施

中心静脉置管临床应用十分广泛。锁骨下静脉置管留置时间明显长于颈内静脉置管及肘静脉置管，感染及脱管发生率亦低于颈内静脉置管及肘静脉置管［2，3］，现将脱管原因分析如下:

3.1 患者不了解中心静脉置管的相关知识，不知道如何保护置管 预防措施:置管前，对患者进行置管宣教。根据病情选择合适的部位，尽量避免在出汗多、活动大、凹凸不平的部位穿刺，以免增加固定的难度。认真评估留置导管后的安全风险，加强巡视，严格交班。护士严密观察留置导管的情况，将导管留在皮肤外刻度也列入交接班的内容，以便于确认导管有无脱出［4］。

3.2 患者穿脱衣服牵拉造成脱管 置管后胶布固定于衣领处，患者不小心就会拉出导管。预防措施:置管前向患者讲解留置中心静脉导管的重要性，交待置管期间的注意事项;指导患者穿适度、宽松的衣服，避免剧烈活动;教会患者正确的更换衣服方法，穿衣服时应先穿置管侧再穿远侧，脱衣服时应先脱远侧，再脱置管侧，且动作要轻柔缓慢，穿脱时用手挡在中心静脉置管上方，防止挂脱;必要时可由护士协助。不输液时，可将颈静脉及锁骨下静脉置管的肝素帽端用胶布固定在患者的皮肤上，而非衣服上，防止患者一时疏忽脱衣服时将导管拉出。

3.3 使用输液泵、微量泵等较重仪器时重力牵拉脱管 许多置管的患者都要使用输液泵、微量泵等仪器输液，持续时间较长，患者在如厕等一些活动时，容易由于重力牵拉而脱管。预防措施:置管患者在输液时，应减少活动，并指导患者活动时动作放慢，不要过快过猛。同时，泵端到患者端的延伸管要足够长，能够满足患者活动需要。防止重力牵拉。患者活动时，要有家属或护士陪同，防止输液管挂到突出物体上;头皮针与输液管连接端不要过紧，这样在重力牵拉下，可缓冲一部分拉力，保护中心静脉置管。

3.4 导管固定不良 固定导管的缝线脱落，未及时予以重新缝合固定，导致留置导管脱出。换药后，护士的固定手法不规范，导管固定不牢固，患者活动后即松动。预防措施:外固定加缝合不仅使留置时间延长，也减少患者的痛苦［5］。因此，护士换药时，一旦发现有缝线脱落的现象，一定要通知医师处理;另外，护士换药应严格无菌操作，防止感染并规范换药后的固定手法，一定要在消毒完毕后，待皮肤干透才可固定。先将近穿刺点的导管固定在皮肤上，再用蝶形胶布环绕导管压在第一层胶布上，然后再将蝶形胶布下端覆盖一层细胶布并固定于皮肤，将留在体外的导管呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的活动余地，最后用透明膜覆盖。并将透明膜外的导管近肝素帽端固定于皮肤上。

3.5 患者烦躁、意识不清，自行拔管 护士及家属不够重视，看护不严，导致拔管。预防措施:护士加强巡视，并指导患者家属注意有关事项，对神志不清、躁动不合作的患者必须进行约束，必要时使用镇静剂［6］，并严格交班。

3.6 出汗、出血导管脱出 患者出汗、出血导致透明膜黏性下降而松脱，较小外力即导致导管脱出。由于患者自身出汗或刚置管后出血容易导致透明膜黏性下降。预防措施:在置管初期应注意观察，置管24 h后，应换药1次。如果出血多必要时也要换药。并安慰患者，指导患者置管侧制动，以减少出血。如24 h后渗血明显减少，则可视病情每周换药2次。每班交班都要观察导管置入长度及外露长度，敷料固定情况。一旦发现有透明膜或胶布松脱，应及时更换。

3.7 导管脱出时的处理 如遇导管脱出情况，护士应冷静对待认真观察。如果导管完全脱出，应立即按压穿刺点，防止空气进入，形成气栓。然后给穿刺部位止血、消毒，加压贴敷料和透明膜，安慰患者，并通知医师;如导管部分脱出，护士应标记脱出长度，报告医师，经确认证实导管仍在血管内给予重新固定，不可将脱出部分直接送回血管，防止感染及静脉炎。

4 讨论

中心静脉置管脱管有很大部分原因与护士操作不当和患者配合不佳有关。预防的重点是置管前对患者进行宣教，加强防范意识。规范中心静脉置管护理操作，严格交接班，每班检查导管留置情况，并积极保护患者的中心静脉置管，对于烦躁、意识不清的患者采取相应手段。如贴膜有渗血、渗液现象应及时更换。尽量延长置管的使用寿命，发现问题及时处理，把风险和损失降到最低。

［1］ 袁宝玉，陈妙虹，林静君.PICC应用及其并发症的防治［J］.现代临床护理，2005，4(6):23-24.

［2］ 王谦受，潘 锐.锁骨下静脉置管与颈内静脉置管在血液净化中的比较［J］.透析与人工器官，2007，18(4):10-12.

［3］ 张大权，邓维容，李永红.两种PICC置管方法的对比分析［J］.护士进修杂志，2010，25(17):1567-1568.

［4］ 何永莲，谢 鸿，陈冬梅，等.深静脉置管在危重病人的应用和护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2006，27(2):223-224.

［5］ 张建茹.颈静脉留针外固定使用30例临床分析［J］.黔南民族医专学报，2003，16(1):35.

［6］ 陈代莲.气管置管脱管原因分析及预防［J］.华夏医学，2006，19(5):944.