非体外循环冠脉搭桥术中紧急改体外循环下不停跳搭桥临床观察

赵竞余

冠心病外科治疗主要包括非体外循环冠脉搭桥(off-pump coronary arterybypassgrafting，OPCABG)和体外循环下冠脉搭桥(conventional coronary artery bypass grafting，CABG)。OPCABG有降低高危患者手术风险和减少术后并发症等优点［1，2］，已成为当今心脏外科搭桥的首选，但是有一部分患者在术中不得不紧急施行体外循环抢救患者生命并完成手术。2009年10月至

2011年6 月我院有200例拟定在非体外循环下行冠脉搭桥患者，有5例由于严重心律失常及低血压紧急改转体外循环(CPB)，在心脏不停跳下行CABG，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例1，男50岁，体重61 kg，诊断：冠心病(左主干合并右冠病变)，广泛前壁心肌梗死、心衰，高血压病3级。紧急转机原因：取乳内动脉时出现室颤，心内多次除颤不能复律，边心内按压边建立CPB，在CPB下心脏多次除颤后复律，尽量在心脏跳动下完成手术。

1.1.2 病例2，男66岁75 kg，诊断：冠心病(三支病变完全闭塞，前降支开口80% ～90%狭窄，回旋支开口60% ～90%狭窄，右冠口闭塞)、陈旧性心肌梗死，高血压病3级，糖尿病。紧急转机原因：搬动心脏显露靶血管即有血压下降、心脏饱满，CVP升高，反复3次，循环仍不稳，考虑心肌缺血严重，在CPB心脏不停跳下完成手术。

1.1.3 病例3，女，64岁，70 kg，诊断：冠心病(左主干病变)不稳定型心绞痛，房性早搏、高血压3级、脑梗死后遗症。转机原因：阻断前降支(LEAD)血压下降，反复3次，循环仍不稳，建立CPB心脏不停跳下完成手术。

1.1.4 病例4，男57岁，68 kg，诊断：冠心病(左主干合并回旋支病变)，陈旧性心肌梗死、左心室舒张功能减低。转机原因：搭右冠状动脉远端吻合口时出现室颤，电除颤后复律，心脏饱满CVP升高血压降低，改转CPB下心脏跳动下完成手术。

1.1.5 病例5，男 49岁，75 kg，诊断：冠心病(左主干完全闭塞，前壁缺血高胆醇血症、高血压3级、糖尿病。转机原因：搭冠状动脉对角支远端出现室颤，电复律后心脏饱满，CVP升高，血压低，紧急行CPB下心脏不停跳搭桥。

1.2 方法 5例患者术前持续泵入硝酸甘油0.3～0.5μg·kg-1·min-1，应用低分子肝素抗凝，钙离子拮抗剂及β受体阻凝剂稳定血压及心率，必要时预以镇静、镇痛。术前当晚口服舒乐安定1～2 mg，术前30 min肌内注射吗啡8～10 mg、东莨菪碱0.3 mg，入手术室预以2 mg咪达唑仑注射液2 mg静脉滴入，局部下行挠动脉穿刺，麻醉诱导：依托咪脂20 mg、芬太尼0.8～1.5 mg、维库溴铵10～12 mg静脉注射。气管插管后建立中心静脉(右颈内静脉)通道。麻醉维持：维库溴铵5～6 mg/h静推，持续泵入丙泊酚400 mg+瑞芬1 mg以10～50 ml/h。术中尽量将心率控制在60～100次/min，紧急转流前给预3 mg/kg肝素，全血激活凝固时间(CAT)值＞500 s后开始转流，灌注流量＞2.4 L·m-2·min-1，体温保持在34℃以上。不阻断升主动脉心脏不停跳的情况下，应用Genzyme血管稳定器固定目标血管，结合二氧化碳吹管装置，先完成乳内动脉至前降支的吻合，再血管化完全闭塞的，最后血管化提供侧枝循环的血管。复温正常后，逐渐脱离体外循环。

2 结果

术中改转体外循环的5例患者为左主干病变及分叉处病变严重者。1例患者术后血压偏低，撤离体外循环有困难，加用升压药及血管活性药物再次辅助循环30 min后缓慢停机，患者术后第1天有认知障碍，第2天恢复正常。其余患者脱离体外循环顺利。术后心绞痛症状消失，无1例死亡。行超声心动图检查提示：左心室收缩舒张压功能获得不同程度的改善。

3 讨论

非体外循环冠状动脉搭桥可避免由于体外循环导致的术后出血、肺水肿和脑出血等并发症，患者术后恢复快，减少住院时间及患者的经济负担，但这一操作过程需要搬动心脏、显露靶血管，装置心脏冠状动脉固定器等，使心脏工作方式改变、心脏血流方向、左右心室负荷、心脏本身的供血发生了改变。再有外科医生压迫心脏，更加重了氧动力学的变化。严重时诱发室颤，难以纠正的低血压危及患者生命。需要紧急改转体外循环下继续手术。对于左主干及分叉处病变严重者采用OPCABG的危险性更大，术中改转体外循环可能性也更大。体外循环心脏停跳期间主动脉阻断和开放可造成缺血再灌注损伤，引起心肌顿抑、心律失常和内皮细胞功能障碍，甚至心肌细胞坏死。而常温体外循环心脏不停跳CABG有持续的冠脉血流保证了心肌供血不中断［3］，避免了缺血再灌注损伤、高钾血症和水分过多的弊病，缩短了体外循环时间，减轻了体外循环的不良反应［4］，对于合并右冠状动脉狭窄病变行心脏不停跳CABG时应注意完全闭塞的血管应先再血管化，而提供侧枝循环的血管必须最后被再血管化［5］。

患者术前常有焦虑、紧张，甚至有不稳定心绞痛发作，有效的治疗有适当镇静、镇痛，持续应用扩张冠状动脉药物及低分子肝素、钙离子拮抗剂及β受体阻滞合理应用，避免情绪波动，减少不良刺激。麻醉诱导及维持用药以对心肌抑制小为原则。诱导时选用依托咪酯为主的镇静剂，对患者的血流动力学影响小［6］。麻醉维持用丙泊酚和瑞芬太尼持续泵入，既能提供良好的麻醉深度，术后又能早苏醒、早拔管，符合心脏手术“快车道”的麻醉原则［7］。

左主干及分叉处病变严重患者改转CPB机率多，严格手术指征，麻醉医生仔细观察与术中医生密切配合及早发现妥善处理意外，在体外循环不停跳下行CABG仍可以为此类患者取得良好的治疗［8，9］。

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