应用液囊空肠导管肠内营养治疗十二指肠瘘1例

张国信

患者，男，26岁。因高处坠落伤后腹痛、腹胀6 h于2010年9月3日入院。患者于入院前6 h不慎自房上坠落伤及腹部，伤后自觉上腹部痛疼并逐渐加重，伴有恶心、呕吐。入院查体:体温(T)37．5℃、脉博(P)102 次/min、呼吸(R)23 次/min、血压(BP)110/70 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。全腹压痛、反跳痛伴肌紧张，以上腹为重。移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出3 ml血性液体。胸部X线片显示无异常，腹部X线平片显示:肠管胀气，膈下未见游离气体，右侧腰大肌影模糊。腹部超声显示:肝肾间隙及腹腔内积液。腹部CT检查提示:胰头十二指肠周围轮廓模糊，肠间隙积液。实验室检查:WBC 15．6×109/L。初步诊断为:闭合性腹部外伤，腹内脏器破裂，入院后经鼻腔插入液囊空肠导管并保留，经积极术前准备急诊行剖腹探查，术中见腹腔内有血性积液约1 000 ml，上腹部腹膜后血肿，结肠系膜黄染。切开十二指肠外侧腹膜，清除血肿和积液，见于十二指肠降部近端有长3．5 cm纵行裂口伴有活动性出血。行十二指肠单纯缝合修补，术中将液囊空肠导管放置在距Treitz韧带30 cm空肠上段术后行肠内营养用。将胃肠减压管头端放置在十二指肠缝合修补处远端以作十二指肠减压用。探查腹腔其他脏器无异常后于十二指肠修补处放置引流管1根，自右侧腹引出。术后抗感染和营养支持，术后第1天经液囊空肠导管滴注糖盐水500 ml，术后第2天经液囊空肠导管滴注肠内营养液(瑞素，华瑞公司生产)500～1 000 ml。其他营养底物经肠外补给，同时禁食水、保持胃管和腹腔引流管的通畅。术后第6天十二指肠破口处引流管引出800 ml黄色混浊液体，经胃肠减压管注入亚甲兰20 min后十二指肠破口处引流管内引出蓝色混浊液证实为十二指肠瘘。患者体温正常，上腹部轻压痛，无明显腹膜刺激征。考虑十二指肠瘘口小引流管周围窦道形成给以禁食水、有效胃肠减压，抗感染、加强肠内营养，并加用生长抑素。早期24 h经液囊空肠导管滴注瑞素2 500 ml。以后每24小时经液囊空肠导管滴注瑞素、鲜牛奶，果汁、糖盐水等混合肠内营养液2 500～3 000 ml保证患者的营养需求。于手术后28 d液囊空肠导管堵塞经反复冲洗无效后经鼻腔重新放置液囊空肠导管1根，2 h后经腹部X线片证实导管进入空肠上段后继续行肠内营养，在肠内营养期间腹腔引流管引流量逐日减少。术后76 d腹腔引流消失，经上消化道造影证实无造影剂外瘘后拔出腹腔引流管及液囊空肠导管。经口进食2 d无异常后痊愈出院。

讨论 十二指肠损伤并不常见，约占腹腔脏器损伤的3%～5%。由于其特殊的解剖特点临床上易漏诊，手术探查的漏诊率高达25% ～30%［1］。十二指肠瘘是十二指肠损伤术后严重的并发症，因其为高位、高流量瘘，极易发生内环境的紊乱、酸碱失衡及营养不良。所以营养支持已成为其治疗的重要的手段［2］。十二指肠瘘的诊断并不困难，有黄色肠内容物自引流管及引流口流出就可以确诊。但要明确瘘口的位置、大小及瘘口周围是否伴有脓肿需要做消化道造影或腹壁瘘口造影［3］。十二指肠瘘的治疗原则:禁食水、持续胃肠减压、快速控制腹腔感染、有效的腹腔引流、纠正水电解介质的紊乱维持内环境的稳定、充分的营养支持、应用生长抑素和生长激素减少肠液分泌促进瘘口愈合、对未能自愈的十二指肠瘘择机进行手术治疗。本例患者由于术前经鼻腔放置了液囊空肠导管，术中将液囊空肠导管放置在空肠上段，术后早期注重了肠内、肠外的营养支持，虽然术后第6天发生十二指肠瘘，由于液囊空肠导管的存在保证了有效的肠内营养支持，再加之有效的腹腔引流是治愈十二指肠瘘的关键。

我们采用浙江省衢州市迅康医疗器械有限公司制造的I-A型液囊空肠导管，它是由一根双腔的空肠导管与一根特制的胃管嵌合为一体。空肠导管长为1 200～1 35 0 mm，外径为3 mm，管壁厚度为0．2 mm，标有刻度，其前端包裹一只具有弹性的囊，内腔由直径0．6 mm圆形小腔和月牙型的大腔组成。小腔顶端与弹性的囊相通，尾端与红色接口(液囊开口)相通。月牙腔在导管的前端有3个侧孔。尾端与白色接口(空肠导管开口)相通，空肠导管不透放射线(可显影)。胃管直径为4 mm，长900 mm，前端有一个凹槽包裹空肠导管顶端的弹力囊使2根管嵌合为一体。液囊空肠导管的操作同插胃管简单易行，胃管与空肠导管同步一次插入胃腔，然后从液囊开口注入2 ml稀释为1∶3泛影葡胺后空肠导管和胃管自动分离。空肠导管前端的液囊宛如“食糜团”，可快速自行将导管拖入小肠(胃肠动力正常者，约30 min);此外，手术中术者很容易扪及液囊作牵引将导管送入小肠、一般只需附加1～2 min即可。本例患者因术前放置了液囊空肠导管，十二指肠瘘发生早期由肠内营养结合肠外营养支持，6～8 d后向完全肠内营养为主过渡。营养液可以为商品化的，也可以是自制的，本例患者除用商品化的瑞素外，我们自制营养液如豆浆牛奶果汁等混合液给予滴注。由于液囊空肠导管的应用保证了患者足够的肠内营养支持，加之有效的腹腔引流，再附助于生长抑素的应用，从而促进了瘘口的愈合，避免了患者2次手术的痛苦。

1 陈喜平主编．普通外科医师进修必读．第1版．北京:人民军医出版社，2010．237-240．

2 唐云，李荣，陈凜，等．胃癌切除术后十二指肠残端瘘的营养支持．中华胃肠外科杂志，2008，11:47-49．

3 任建安，黎介寿．重视肠瘘的早期诊断与快速治疗．中华胃肠外科杂志，2006，9:279-280．