垂体泌乳素瘤术后多胎妊娠分析

潘秀平 支小平 王清江 周雷贵 王凯

垂体泌乳素瘤造成的高泌乳素血症，是女性不孕的常见原因，对于有生育要求的育龄女性，这一特殊人群需要兼顾肿瘤治疗和生育愿望。总结我院2002年1月至2013年2月就诊的不孕症病例发现，106例垂体泌乳素瘤手术后出现4例多胎妊娠，并成功分娩。总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2002年1月至2013年2月，以不孕症就诊的女性患者中，有106例垂体泌乳素瘤术后成功受孕并分娩病例，均为初次分娩，初孕年龄23～33岁。垂体腺瘤手术经蝶入路98例，经额入路7例，联合(经蝶+经额)入路1例。孕前均未接受放疗，其中术后16例辅助口服溴隐亭(Bromocriptine)，2例口服卡麦角林(Cabergoline)以降低血中泌乳素(PRL)水平，所有病例妊娠前血PRL水平均降至30 ng/ml以下，该18例患者均于妊娠后2个月内停药。本次妊娠开始距垂体泌乳素瘤手术时间为4～26个月，平均12.2个月，分娩时孕周31+5～40+1周，平均38+1周。新生儿出生后3个月内均进行颅脑影像检查(CT或MR)。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选条件:①以不孕症就诊的已婚育龄女性，就诊前无分娩史;②确诊为垂体泌乳素瘤并接受手术治疗;③自不孕症就诊至分娩后12个月全程随访，资料完整。

1.2.2 排除标准:①妊娠前接受辅助生殖技术干预(assisted reproductive techniques，ART)者;②中途失访和病例资料不完整者。

2 结果

该组106例女性患者孕单胎102例，多胎4例。均成功分娩，其中经阴道分娩65例，剖宫产37例。共分娩男婴58例，女婴52例。新生儿初生体重2.6～4.1 kg，平均3.2 kg。其中新生儿头皮血肿2例，均发生于经阴道分娩单胎病例，并经头皮血肿穿刺治愈。

4例多胎妊娠女性，孕前均为经蝶入路手术，其中有1例术后服用溴隐亭。妊娠时年龄25～33岁，平均28.12岁，均为双胎妊娠并全部实施剖宫产分娩;分娩时孕周33+1～39+2周，平均36+3周;均为双卵双胎，共分娩5例女婴，3例男婴。新生儿初生体重 2.2 ～3.3 kg，平均 2.8 kg。

本组双胎发生率为3.77%，除此除之外，母婴无论单胎组还是双胎组，母婴健康状况未发现其他异常情况。随访至分娩后12个月，母婴良好，未出现产后肿瘤增大或卒中，血PRL水平无异常升高;新生儿未发现遗传缺陷，颅脑神经影像未发现颅内异常。

3 讨论

垂体泌乳素瘤造成的高泌乳素血症是女性不孕的重要原因，PRL是一种重要的生育调节激素，但女性血PRL水平过高或作用过强，会反馈性抑制卵泡的发育、成熟和排出，卵子质量下降，受精能力低下，卵裂障碍导致不孕;高泌乳素血症造成生殖内分泌紊乱导致闭经，同时抑制孕酮分泌，促进黄体退化，引起黄体功能低下，自然流产率增加［1］。因此，重视血PRL水平的调控无疑是不孕治疗的关键措施，垂体泌乳素瘤治疗的方法和效果直接影响患者的生育能力。无论是垂体腺瘤的治疗还是照顾生育要求，对这类特殊人群来说，治疗方案的选择必须兼顾两方面因素，临床上已经开始探索这样的客观评价体系［2］，目前尚缺乏大宗病例研究和成熟经验。

垂体泌乳素瘤成熟的治疗方法主要有:药物、手术、放疗［3］，在临床上，各种治疗方案的选择和合理取舍一直存在争议，有学者主张首选药物治疗，溴隐亭和卡麦角林是垂体腺瘤治疗中多巴胺受体激动剂的代表药物，作为治疗泌乳素微腺瘤和大腺瘤的首选［4，5］。魏俊吉等［6］总结经验认为:有生育要求的泌乳素瘤患者，首选药物治疗，对于不愿服药或者药物不敏感者推荐手术治疗。但溴隐亭与卡麦角林治疗往往存在着明显缺陷，例如需要长期服药并忍受药物副作用，也有少数患者(10% ～25%)对溴隐亭出现不同程度的耐药。不仅如此，在药物治疗期间，因为妊娠而停药［7］，肿瘤增大，增加了中转手术的风险和并发症。众所周知，溴隐亭虽使肿瘤体积缩小，但多数肿瘤生长并未停止，肿瘤对周围的侵袭明显增加，另一方面，瘤体缩小同时，质地变硬，与周围正常垂体粘连加重，增加了手术难度并影响了手术效果。随着医学影像的发展和手术技术的进步，越来越多的学者倾向手术治疗［8，9］，尤其是经蝶手术成为手术的主要方式。本组垂体泌乳素瘤3种手术方式，术后生育能力恢复，并且随访至产后12个月母婴健康。4例多胎妊娠均发生于经蝶手术后病例，但由于样本数较少，尚需要扩大样本观察其相关因素。放疗是垂体泌乳素瘤的有效治疗手段之一［10，11］，但临床一般不作为首选治疗方案，可以作为手术后的辅助治疗或者不能耐受药物或者手术的治疗选择，目前的立体定向外科治疗是主要手段。研究显示，放疗不适于有生育要求的患者［2］。而且，垂体腺瘤的放疗常见垂体前叶功能低下并发症，并有发生脑血管意外的风险［12］。

多胎妊娠的自然发生率(按照双胎计算)约为1∶89(1.12%)，国内近年来的统计数据报告为 1.238%［13］，有上升趋势。该组垂体泌乳素瘤手术后患者多胎发生率在组内为3.77%，明显超过上述2组数字。在不孕症的治疗中，ART是多胎妊娠发生的医源性因素［14］，本组病例均未进行ART干预，也没有实施激素诱导人工排卵措施，迄今已有的研究结果显示［1，15］，溴隐亭和卡麦角林并未发现有导致多胎妊娠现象，因此不存在上述医源性因素影响。本组除肿瘤及其手术因素外，未发现其他区别于自然状态妊娠的相关影响因素，但多胎发生样本数较少，垂体腺泌乳素瘤造成的生殖内分泌紊乱及其对靶器官的影响与多胎发生相关性尚需进一步大样本资料研究。值得注意的是，随着多胎发生率的增加，无论是妊娠期还是子代的风险均增加包括孕妇子痫［16］、手术分娩率增加和围手术期风险与并发症增加［17］，早产、低体重儿等风险增加，因此垂体腺瘤术后提高生育能力的同时，亦应重视妊娠母体围产期安全问题以及子代的质量。

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