重症手足口病患儿护理体会

任志萍 李丽景 王倩 胡丽红

手足口病主要是有柯萨奇A16和E71两种病毒引起的急性传染病，近年来个别地区有暴发流行的现象，发病率高，现无疫苗和有效药物预防，主要通过唾液，飞沫，经呼吸道传播［1］或由手及污染物经口传播或粪便传染的疾病，可在学校、幼儿园、社区等人口密集度的地方引起流行，夏秋季节多见，多发生于5岁以下儿童［2］，患儿突然起病可引起发热，手足、口腔、肛门等部位的皮疹、溃疡，重症手足口患者，可引起心肌炎［3］、脑炎、肺水肿/肺出血等。我科室是省重症手足口收治中心，ICU收治病情危重，并发脑炎、心肌炎及发肺水肿/肺出血的患儿，通过近几年对患儿的抢救与护理，深刻的认识到护士严密观察患儿神志及生命体征的变化，做到早发现危重征兆早治疗，是成功救治重症手足口病的关键。护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2012年2月我院收治的重症手足口305例，均符合重症病例诊断标准［4］，其中男180例，女125例;年龄7个月～7岁，平均年龄2.5岁;其中EV71阳性279例，阴性26例;并发病毒性脑炎的301例，肺水肿/肺出血54例，心肌炎30例。平均住院天数14.5 d。该组患儿97例采取了机械通气治疗，平均机械通气13.5 d。

1.2 临床表现

1.2.1 手足口并发脑炎:周围血象白细胞计数10×109/L～20×109/L，中性为主;体温高一般＞37.5℃，伴易惊及肢体抖动，严重者呕吐，颅内压增高的症状，小便量少，25例伴有尿潴留，伴嗜睡，精神差，乏力，叹气，目光无神，呆滞，表情淡漠。

1.2.2 手足口并发心肌炎:心肌酶谱均升高，部分心电图显示ST段改变，T波地平，大多数症状不明显，严重者可出现精神萎靡，面色苍白，拒食，四肢肌肉乏力等症状。

1.2.3 手足口并发肺水肿/肺出血:临床上以急性呼吸困难和进行性的低氧血症，类似于ARDS的表现，早期可仅表现为心率快，血压高，呼吸促等非特异性的临床表现，胸部X线检查也常无异常发现或仅有肺纹理增粗模糊，早期诊断较为困难，待出现皮肤苍白湿冷和濒死感，双肺湿啰音，咳粉红色泡沫样痰，严重的低氧血症，或者X线检查双肺大片的侵润影，已至晚期，救治的成功率很低。

1.3 治疗方法 重症手足口病患儿均入监护室，严密监测生命体征的变化，治疗原则是抗病毒、营养支持及对症处理。应用利巴韦林10 mg·kg－1·d－1静脉点滴抗病毒，丙种球蛋白免疫支持剂量为 2 g/kg分 2 d给予，硝普钠 0.05～0.5 μg·kg－1·min－1上 泵 静 点 降 血 压，酚 妥 拉 明 1 ～2 μg·kg－1·min－1改善微循环，磷酸肌酸钠 1 g 每天 1 次营养心肌，米立农首剂静推0.025～0.075 mg/kg后改为维持量0.25～0.75 mg·kg－1·min－1稳定心律改善循环，同时应用西咪替丁或磷酸铝凝胶保护胃黏膜。

1.4 护理

1.4.1 消毒隔离:对患儿采取消毒隔离治疗，将手足口患儿与其他病种的患儿分开，严格管理传染源，防止疾病的蔓延扩散，保持病室的清洁，空气的新鲜，适度适宜，定期开窗通风，紫外线定时消毒病房2次/d，用500 mg/L含氯消毒液擦拭患儿污染的日常用品，以及擦拭监护室的墙面和地面，患儿的衣，被煮沸20 min或含氯消毒及作用30 min，被褥日光暴晒1次/d，患儿的粪便及排泄物均放到医疗垃圾袋中，作为感染废物集中处理，加强医院消毒和污物处理，杜绝院内感染［5］。

1.4.2 皮肤的护理:对丘疹及其周围的皮肤应保持干燥，清洁，修剪患儿的指趾甲，避免搔抓皮肤，导致感染，臀部有皮疹的患者，要保持臀部的清洁，干燥，每天清洗臀部，衣服宽大，柔软，舒适，内衣应以柔软的纯棉布为主，并勤换洗，床单应勤消毒换洗，保持清洁，干燥，有破溃的部位，给予碘伏外用，或者康复新液外用，保持创面的干燥，以防感染。

1.4.3 口腔的黏膜的护理:加强患儿口腔的卫生，口腔护理2次/d，进食前后用0.9%氯化钠溶液或者温开水漱口，插管上机的患儿可用益口液做口腔护理，因口腔黏膜有不同程度的水泡，溃疡伴疼痛会影响饮食，宜给予温凉清淡，质软等无刺激性的饮食，严重影响者给予鼻饲饮食，保证患儿足够的营养。

1.4.4 手足口合并脑炎的护理:严密观察病情变化多数患儿均出现不同程度的精神差、呕吐、抽搐、烦躁等中枢神经系统受累症状，少数患儿有嗜睡现象。护士在护理患儿时密切观察生命体征及神志的变化，防止颅内压增高导致脑疝;若发现患儿头胀痛加剧，瞳孔改变，烦躁不安，频繁呕吐，血压升高，有发生脑疝的可能，应配合医生及时抢救。观察抽搐的次数及持续时间;判断患儿对疼痛刺激的反应;躁动不安时，按医嘱给镇静剂，注意观察药物的疗效及入睡时间;观察呕吐物的颜色、性质、量;做好详细的护理记录，为医生判断病情提供参考。

1.4.5 手足口合并心肌炎的护理:急性期卧床休息，减少心搏出量，降低心肌耗氧量，有利于心肌功能恢复。持续高热的患儿及时给予降温，鼓励患儿多饮水，补充体内丢失的水分，严密观察患儿的病情变化，特别是患儿的精神状态、意识、面色、心音改变以及心电图、血氧饱和度，定期查心肌酶谱。早发现、早治疗是提高治愈率的关键。在治疗手足口病合并心肌损害的过程中，患儿需要接受较长时间的静脉给药。选择相对较粗的血管，静脉留置针注射，避免反复穿刺造成患儿痛苦及抵触情绪，不利于患儿的休息。同时根据患儿年龄及病情严格控制输液速度，以免加重心脏负担。

1.4.6 手足口合并肺水肿的护理:严密观察患儿的病情，表现为烦躁不安，面色发绀，胸闷气急，咳嗽喘憋和肺出血等症状，护士应密切观察患儿意识状态，呼吸频率与型态，口周皮肤黏膜颜色和毛细血管再充盈的时间，听诊心音，肺部呼吸音，注意肺部有无啰音，咳嗽时观察痰液的色质，若出现粉红色泡沫样痰，呼吸困难加剧，应适当抬高患儿头肩部，开放气道，给予高流量吸氧，必要时给予加压给氧，或者紧急气管内插管辅助呼吸，同时遵医嘱应用镇静，脱水，利尿，解痉，止血等药物，控制好输液速度，我科已成功救治肺出血患者15例，早期发现病情早期给予积极治疗，机械通气，肺出血、肺水肿的治愈率高。

1.4.7 心理的护理:重症手足口病患儿均采取无陪护管理制，加之患儿口腔、手足疱疹的疼痛刺激，陌生的病房环境及缺乏亲人陪护，会使患儿产生恐惧感和被遗弃感，护理人员应根据患儿的性格特点，用温和的态度，亲切的语言与患儿交谈，不具备交谈能力的患儿均采取肢体语言，如触摸患儿头部和手等，减轻其紧张心理，争取配合治疗。同时，还要与患儿的亲属建立良好的护患关系，要给予安慰、解释，减轻其精神上和心理上的恐慌，使其积极配合医护人员做好治疗、护理工作。

2 结果

305例重症手足口病患者，死亡16例，治愈278例，自动出院5例，3例转神经内科行专科治疗，治愈率为92.13%，疗程2周左右，住院10～28 d。

3 讨论

手足口病是一种出疹性传染病，传染性强，传播途径复杂且速度快，易在短时间内造成较大范围的流行，其中EV71型病毒是一种嗜神经性病毒，能引起多种神经系统的相关性疾病，危重症患者多由它引起。该病常从三四月份开始增多，五六月份达到高峰，九月份后发病率明显下降。危重患儿病情迅速进展，病死率高，主要死亡原因为中枢神经系统损伤引发的呼吸循环衰竭［6］，而后迅速出现神经源性肺水肿，又称“中枢性肺水肿”或“脑源性肺水肿”，病情严重者可导致肺出血［7］，也可引起爆发性心肌炎等并发症。重症手足口病伴有呼吸衰竭的患儿，应用机械通气［8］治疗，对改善患儿通气和换气功能、纠正缺氧、减少呼吸功消耗有肯定的效果。通过对本组患儿的抢救和护理，我们体会到某些患儿病情恶化迅猛，家长难以接受，护理人员应加强对危重型手足口病病情发生发展过程的认识，加强监护，严密观察患儿神志及生命体征的变化，及时发现危重症的前兆，做到早发现早治疗，及时采取气管插管、机械通气、降颅压、稳定心率、调节免疫等有效地救治措施，准确执行医嘱，保证各种药物准时进入体内，做好消毒隔离、口腔护理和营养支持，做好人工气道的管理，加强基础护理，避免并发症的发生，才能提高患儿救治的成功率。

1 徐旭军，周景琳.手足口病53例临床分析.浙江预防医学，2004，16:68.

2 赵剑锋，朱翠华，刘艳.手足口病31例临床分析.山西医药杂志，2004，33:1004.

3 王晓华，刘伟禅.小儿手足口病并爆发心肌炎4例报告.临床儿科杂志，2003，21:9.

4 李敬风.重症EV71感染手足口病抢救成功1例报道.勋阳医学院学报，2008，27:354-355.

5 张荣枝.263例手足口病病人的护理.全科护理，2008，6:2872.

6 韩明峰，陈晓枫，冉献贵，等.重症手足口病死亡病例原因分析及防治对策.安徽医学，2008，29:350-351.

7 庄仲伟，费智敏，王勇.神经源性肺水肿的研究进展.上海医学，2008，31:295-297.

8 蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展.中国实用护理杂志，2006，22:70-71.