医院病案信息管理中存在的问题及解决方法

黄仕娴 张秋苑

病案管理属于医院经营管理过程中的重要环节之一，是患者就医情况的原始资料，也是医疗工作者智慧与辛勤汗水的结晶［1］，具有重要的档案意义。信息时代的到来，电子计算机与网络应用的普及，使得医院管理也向着技术化、电子化、高效化、便捷化方向发展，而病案信息管理也呈现出新的问题有待解决。本文通过笔者的工作实践总结了目前医院病案信息管理过程中存在的问题，并提出了相应的解决办法，希望为我国各大医院病案信息管理提供有效的思路和方法。

1 研究医院病案信息管理的意义

所谓病案信息管理，不单纯是对临床病历的回收、整理、编码、归档等物理介质性的保存与管理，随着社会对医疗服务水平需求的不断提升，病案信息管理更重要是的针对于以往病案的信息提取与加工，为临床的同类治疗提供依据，也为相关研究提供资源［2］。也就是说，病案信息管理重在“信息”，是对医护人员工作成果的信息化和再提练化。通过病案信息的有效管理，可以帮助医院提高医疗效率、改善工作质量、加深科学研究等，医院病案信息管理具有重要意义。

2 医院病案信息管理中存在的问题

计算机和网络的普及使病案信息管理更加得心应手，也提高了档案管理的工作效率，但目前我国医院病案信息管理过程中仍存在如下问题。

2.1 计算机操作水平不足 随着科技的发展，软、硬件不断更新，包括医疗和档案相关的计算机软件也是层出不穷，功能的不断增加与改进，使一些年龄相对较大的病案管理人员不知所措，计算机操作水平不足也造成对病案的保存存在漏、错等问题，对数据的调用存在不全面、不科学等缺陷，大大影响了病案信息管理工作的效率和效果。

2.2 工作人员责任心及工作能力有待提升 尽管目前各大医院均采用微机进行病案管理，但在医生向患者开具处方时，仍有不少医院以传统的手写形式，这就需要相关医疗工作人员在事后进行处方录入操作，但这种千篇一律的录入性工作又略显枯燥乏味。一些工作人员对长时间相同的工作内容产生了厌烦心理，造成责任心下降，或者一些工作人员本身的工作能力不足，就造成了对病案录入质量的影响。

2.3 病案信息的质量有待提高 目前各大医院对病案信息的制定和回收均无特定的标准，造成不同的医生在开具病案时，关注点和侧重点不同，因而记录的信息各有不同，除了最基本的姓名、性别、年龄以外，对患者临床询诊和记录无明确的规范性，比如患者家庭情况、经济条件、心理状态等无统一规定，造成事后病案分析时存在较多的信息不全现象。还有，病案的回收与整理也无明确的标准和规范，使得病案只是以传统纸介归档的方法进行分类，而未充分体现出计算机系统的优越性，对关键词的分配也不够科学标准，影响信息的调用与分析［3］。

2.4 病案协调机制尚不完善 病案信息管理工作实际上涉及到医院内各科室、各人员，他们之间存在着错综复杂的协调和沟通网络。但目前许多医院内尚未形成一套完整有效的协调机制，使得不同部门之间的信息存在单一性和独立性，缺乏沟通与协调。比如患者在入院时，住院处负责填写患者的基本资料，但送达病房后主治医师不再关注患者基本信息是否登记完整，仅关注于自己诊治方面的信息登记，这就造成事后病案信息不全而影响管理。

3 对病案信息管理问题的解决办法

信息化的病案管理旨在扩大病案收集量、节省空间、存储大量资源信息、提高工作效率，当然，其最终目的是提升医院综合管理与服务能力，为广大患者提供良好的就医环境与空间。病案信息管理应注意以下几点。

3.1 把好病案信息管理质量关 病案信息质量直接关系到病案信息管理水平和能力［4］。目前临床病案信息具有信息量大、范围广、周期长、应用性强等特点，因此在病案信息制定与收集整理时一定要做到细致、准确，杜绝差错的发生。医院应从病案登记的源头抓起，每一个环节、每一步都认真细致的开展病案信息督察工作，避免在任何一个环节出现疏漏，严格把好质量关。病案信息的督察主要分为两方面，一方面是经手人自查，在工作过程中明确本环节病案处理的内容和要点，严格执行;另一方面是他查，即在下一个环节查验以上各环节的病案处理情况，发现问题及时处理。

3.2 强化全员病案重要性的思想 提高全员意识，强调病案信息管理的重要性。只有从思想层面强化意识，才能使全员真正意义上的提高责任心，在工作过程中积极主动的进行自查，完善病案的相关信息与内容，并保证准确性。

3.3 完善病案信息管理机制 医院应自上而下建立和健全病案信息管理机制，不仅从规范上对全院实施管理与明令，还要对病案登记与处理设置规范与标准，使经手人有据可依［5］。在进行病案信息管理时，依据标准进行一系列的考核，从而确保管理机制的有效执行，提高工作效率。当然，对病案借阅也要形成相应的管理办法，尤其对院外人士，借阅必须限定时间、明确病案保管和核对办法，借阅人员必须提供单位开具的相关症明材料，并于借阅时统一登记签署姓名，核对身份证件等，避免因借阅而产生的病案遗失、损少等问题。

3.4 实施奖惩措施 制定奖惩措施，对经手病案的每一个人员进行考核，出现差错者进行一定的惩戒。由于病例处理过程中实施自查和他查两次督察，因而可对他查结果进行考核。他查结果优良的，说明自查严格认真，给予奖励;他查结果不足的，则要求改进。

现代医院的发展与提升对于信息化的要求越来越高，随着我国科技水平的不断完善，也给医院的信息管理带来了更多的便捷和更高的挑战［6］。在信息环境下，医院病案信息管理不能仅局限于对信息内容和资源的保管，更重要的应该关注于信息的调取、整理、处理、总结与归纳，旨在为医院相关诊治、用药、成本管理、流行病学研究等提供科学和现实的依据，从而为我国医疗事业的快速全面发展提供重要的竞争动力。

1 孙雪梅.医疗质量与病案信息管理浅析.中国卫生产业，2011，8:159-160.

2 孟洁，许世祥.浅论规范完善病案信息管理还需重视的几项工作.中国实用医药，2011，6:263-264.

3 苏春平，周小红，张淑芳.病案信息管理是医疗改革的基石.中国病案，2010，11:19-20.

4 谷云云.浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011，22:247-248.

5 林金玲.浅谈加强医院病案信息管理的意义.中国现代药物应用，2010，4:254-256.

6 黄惠芬.病案信息管理在医院管理中的作用.中国病案，2011，12:8-10.