胆囊结石合并糖尿病的围手术期护理

2013-04-08 12:14王丽赵炎安旭娜
河北医药 2013年24期
关键词:胆瘘胆囊饮食

王丽 赵炎 安旭娜

随着生活水平及生活方式的改变,糖尿病患者发病率呈逐年上升趋势,胆囊结石合并糖尿病的比例相对增高。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、瘢痕小、患者恢复快等特点[1],是胆囊结石的主要术式。研究表明,围手术期高血糖是影响手术后并发症发生率和病死率的危险因素,因此,做好胆囊结石伴糖尿病患者的围手术期的护理,是决定患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败与患者预后的关键因素。自2010年6月至2012年6月,我们对72例胆囊结石伴糖尿病患者加强了围手术期的护理,总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男24例,女48例;年龄38~67岁,平均44岁;均有Ⅱ型糖尿病史7~23年;均为择期在全麻下行腹腔镜胆囊切除手术。本组糖尿病患者诊断均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准。

1.2 方法及结果 本组患者通过加强围手术期的护理均治愈出院,其中切口感染3例,经换药等一系列处理后痊愈。无1例出血、胆瘘等严重并发症。住院时间最长20 d,最短7 d,平均11.5 d。

2 护理体会

2.1 手术前护理

2.1.1 心理护理:手术作为一种很强的应激源,大多患者对手术尤其全麻手术存在恐惧心理,加上对糖尿病的顾虑,患者负性心理反应更为典型,直接影响到手术的效果与伤口的愈合[2],因此做好糖尿病手术患者的心理护理尤为重要。我们通过多与患者及家属交流,了解患者心理动态,以关心、体贴、充满专业信心的态度及恰当的语言与患者交谈,与之建立一种友好的沟通氛围,向其讲解手术的必要性及相对把握性,向患者介绍我院是我省最早开展的腹腔镜手术,具有很成熟的手术经验,介绍在院手术患者的成功病例,使患者以良好的心境,积极的心态接受并配合治疗及护理。

2.1.2 术前常规准备:入院后遵医嘱协助患者完善各种术前检查,由于糖尿病这一明显的高危因素,应尤其注意评估患者的心脏情况,以全面评估机体对手术的耐受性。对于未明确诊断心脏病、但有胸闷、心慌病史的,更要提起注意,必要时做踏车试验、冠脉造影,准确评估心脏对手术的耐受程度。

2.1.3 监测并控制血糖:对患者进行完整的术前血糖评估,严密监测血糖并做好记录。对常规口服降糖药物控制血糖在正常范围的,停用口服降糖药,改为正规短效胰岛素或预混胰岛素,根据空腹、三餐后血糖及睡前血糖水平,调整胰岛素用量。密切监测血糖浓度,避免血糖控制过程中的大起大落。一般建议择期手术的糖尿病患者术前空腹血糖水平控制在7.8 mmol/L以下,餐后血糖控制在10 mmol/L以下[3]。而不应将血糖严格限制于正常范围,以防止低血糖对心脑血管造成严重损害。

2.1.4 饮食指导:饮食控制可以减轻胰岛细胞的负担,降低血糖。术前指导患者进食高蛋白、低热量、高维生素、低脂饮食,合理控制碳水化合物的摄入,同时注意忌油腻、油炸辛辣刺激及含胆固醇高的食物,提供纤维素含量高的食物,如绿叶蔬菜、南瓜、山药等,适量增加富含高效价蛋白饮食,如豆制品,以提高手术耐受性。术前12 h禁食,4 h禁水。

2.2 手术后护理

2.2.1 出血的观察:术后常规给予心电血压、血氧饱和度监测,严密观察生命体征,注意患者神志、面色、BP、P、R、尿量。术后出血是手术的严重并发症,腹腔镜术后出血主要由于胆囊动脉出血及胆囊床出血[4],应严密观察出血的症状、体征,如患者出现心率增快、血压下降、意识模糊、嗜睡、尿量减少或无尿等,应高度警惕,及时通知医生。术后嗜睡的患者要间断唤醒病人,以明确评估患者的神志,避免漏诊。留置腹腔引流管的患者,严密观察引流液的颜色、性质、量,若短期内出血明显应及时通知医生,必要时剖腹探查止血。

2.2.2 胆瘘的观察:腹腔镜术后胆瘘的发生率为0.14%~0.29%[5]。胆瘘是腹腔镜胆囊切除较严重的并发症,应严密观察患者腹部情况,如出现明显的腹痛、肌紧张、发热等腹膜炎刺激症状,应高度警惕,及时与医生联系,结合B超、腹腔穿刺等辅助检查,及时发现胆瘘,必要时开腹手术修补。

2.2.3 血糖监测:术后严密监测血糖,每2~4小时测量1次。术后需要静脉点滴葡萄糖+胰岛素,保证机体的能量供给,根据血糖调整胰岛素用量,将血糖控制在7~10 mmol/L,同时注意观察肝肾功能及酮体电解质水平。恢复进食后改为皮下注射胰岛素,伤口愈合后根据血糖情况改为继续应用胰岛素或口服降糖药物。

2.2.4 高效广谱抗生素的应用预防感染:糖尿病患者由于各种因素导致容易并发感染,佟建秋等报道腹部疾病合并糖尿病术后切口感染占11.3%,泌尿系感染占8.1%,肺内感染占4.8%[6],因此必须选用高效的抗生素,于切开皮肤前30 min内给予足量有效的抗生素,手术时间超过2 h的,术中追加抗生素1次,术后也要延长抗生素的应用时限。术后鼓励指导患者排尿,尽量避免导尿,减少感染机会[7]。

2.2.5 饮食的指导:手术后营养支持很重要,尽快恢复肠内营养是不容忽视的问题[7]。根据快速康复外科的理念,早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日。对于本组术后无明显的腹胀者,麻醉清醒后即可给予少量饮水,饮水无不适术后6 h进食流食,术后24 h指导正常低脂清淡饮食,量为术前正常饮食的1/2,注意减少碳水化合物的摄入,48 h后恢复正常低脂糖尿病饮食。恢复饮食的过程中注意观察患者进食后的反应,出现明显的腹胀要减量或停止进食,查找原因待腹胀缓解后重新开始上述的逐步恢复进食。对于头晕、呕吐等麻醉反应明显的患者,暂缓恢复正常饮食,静脉给予营养药物,保证机体供应。

2.2.6 卧位及活动的指导:术后给予去枕平卧,头偏向一侧,防止呕吐窒息。麻醉清醒后给予半卧位、或自主卧位,指导患者床上主动活动,减轻平卧制动引起的乏累不适,增加舒适感,并能间接减轻患者的紧张恐惧,术后6 h可下床活动。有头晕等明显的麻醉反应症状者,适当推迟下床时间,并注意起床时给予扶助,防止跌倒。

2.2.7 伤口感染的处理:本组发生伤口感染3例,给予充分引流,红外线照射每日2次,定期换药,覆以纳米银敷料,同时注意加强高蛋白饮食,分别于术后10、11、14 d痊愈出院。

腹腔镜胆囊切除手术较开腹手术风险大,又由于糖尿病的特殊性,更加大了手术的风险。通过对72例胆囊结石伴糖尿病患者加强围手术期护理,只要术前仔细评估,围手术期血糖平稳控制、广谱高效抗生素的应用,术后严密观察出血及胆瘘的症状和体征、加强饮食指导及活动的尽早恢复、耐心细心的心理干预及精心护理,就能平稳渡过围手术期,提高手术的安全性,促进患者康复。

1 尹素青.舒适护理在富强镜胆囊切除术患者中应用效果.解放军护理杂志,2011,8:29-30,33.

2 刘金环.手术病人的心理分析与护理.中外医疗,2012,31:157.

3 孙晓方,肖新华.外科手术患者的血糖管理.医学与哲学(临床决策论坛版),2010,12:13-15.

4 朱光明.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理研究.当代医学,2010,32:91-92.

5 朱江帆主编.普通外科内镜手术学.第1版.济南:山东科学技术出版社,2001.278-280.

6 田夏青,李瑞利,许夕霞,等.胃癌伴糖尿病患者围手术期护理干预.河北医药,2011,33:2061-2064.

7 王继红.糖尿病患者普外科围手术期治疗48例报告.中国民康医学,2012,6:427-428.

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