冠心病合并糖尿病患者介入治疗的肾功能损害相关性的研究

陈林 严华 黄军章 陆永光 陈丽媛

随着社会经济的不断发展，生活水平的不断提高，使得冠心病和糖尿病的发病率逐年升高，已严重影响人们健康水平和生活质量。随着医疗技术的不断，冠心病的介入治疗的已经广泛开展并成为冠心病最重要而有效的治疗方式之一，然而介入治疗副作用也成为肾功能损害的重要原因。糖尿病作为心血管疾病独立危险因素在冠心病发展中起重要作用，冠心病合并糖尿病患者有其自身的临床特点［1，2］，但冠心病合并糖尿病患者介入治疗的肾功能损害的研究还不多［3］。本文对本院2009年1月至2012年1月收治的230例冠心病合并糖尿病患者临床资料进行回顾性分析，相关性研究介入治疗(126例)与非介入治疗(104例)冠心病合并糖尿病患者对肾功能损害，有利于有效预防、减轻及消除介入治疗对肾功能损害的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院在2009年1月至2012年1月收治的230例冠心病合并糖尿病患者。其中采用介入治疗126例，其中男67例，女59例;平均年龄(63.7±18.6)岁;其中采用非介入治疗104例，其中男53例，女51例;平均年龄(65.2±15.9)岁。治疗前2组患者的肾功能均正常。

1.2 诊断标准 冠心病诊断标准:冠脉狭窄以病变最严重处估计，狭窄程度根据美国心脏病学会标准评价，内径减小大于50%为显著狭窄，评估左主干、左回旋支、左前降支及右冠状动脉狭窄情况，根据上述血管显著狭窄支数记作0～3支病变，左主干显著狭窄记为2支病变，单支或以上冠脉显著狭窄为冠心病。糖尿病的诊断符合1999世界卫生组织(WHO)的诊断标准。冠心病合并糖尿病患者的诊断同时符合冠心病和糖尿病的诊断标准。

1.3 方法 所有患者治疗前入院后第2天测定血脂、空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)，非介入治疗组患者采用CT确定冠脉狭窄度和支数，介入治疗组患者使用冠脉造影确定冠脉狭窄支数。在治疗过程每天检测血肌酐(serum creatinine，Scr)水平，以72 h内Scr上升超过44.2μmol/L或浓度与基线相比升高25%以上用来判断是否发生肾功能损害的标准。

1.4 统计学分析应用SPSS18.0统计软件，计量资料以±s表示，数据采用单因素方差分析，多重比较用LSD，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前冠脉狭窄情况比较 冠心病合并糖尿病患者的介入治疗组的冠脉单支狭窄人数是32例，冠脉狭窄度为(51.32±11.18)%;非介入治疗组的冠脉单支狭窄人数是57例，冠脉狭窄度为(37.26±10.67)%，介入治疗组的冠脉单支狭窄人数显著地小于非介入治疗组(P＜0.05)，冠脉狭窄度显著地大于非介入治疗组(P＞0.05)。介入治疗组的冠脉双支狭窄人数46例，冠脉狭窄度为(47.36±10.32)%;非介入治疗组的冠脉双支狭窄人数是38例，冠脉狭窄度为(31.22±9.67)%，介入治疗组的冠脉双支狭窄人数和冠脉狭窄度都显著地大于非介入治疗组(P＞0.05)。介入治疗组的冠脉三支狭窄人数48例，冠脉狭窄度为(32.31±9.20)%;非介入治疗组的冠脉双支狭窄人数是9例，冠脉狭窄度为(23.31±8.12)%，介入治疗组的冠脉双支狭窄人数和冠脉狭窄度都显著地大于非介入治疗组(P＞0.05)。介入治疗组平均冠脉狭窄支数(2.14±0.68)，平均冠脉狭窄度(53.36±12.17)%;非介入治疗组平均冠脉狭窄支数(1.68±0.55)，平均冠脉狭窄度(31.22±9.67)%，介入治疗组的冠脉平均狭窄支数和平均冠脉狭窄度都显著地大于非介入治疗组(P＞0.05)。见表1。

2.2 治疗前血脂，FPG和HBA1c的比较 冠心病合并糖尿病患者的介入治疗组的血清总胆固醇(TC)为(5.12±1.05)mmol/L，三酰甘油(TG)为(2.21±1.45)mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为(2.97±0.87)mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为(1.21±0.31)mmol/L，FPG为(8.12±0.58)mmol/L，HbA1c为(8.92±2.81)%;冠心病合并糖尿病患者的非介入治疗组的 TC为(4.98±1.12)mmol/L，TG为(2.34±1.15)mmol/L，LDL-C为(3.10±0.97)mmol/L，HDL-C 为(1.18±0.27)mmol/L，FPG 为(8.63±0.71)mmol/L，HbA1c为(9.10±2.12)%。单因素方差分析显示介入治疗组与非介入治疗组的TC、TG、LDL-C、HDL-C、FPG 和 HbA1c都没有显著地差异(P ＞0.05)。见表2。

表1 2组患者治疗前冠脉狭窄情况比较±s

表1 2组患者治疗前冠脉狭窄情况比较±s

组别 单支冠脉狭窄度(%)例数双支冠脉狭窄度(%)例数三支冠脉狭窄度(%)例数 平均狭窄支数 平均冠脉狭窄度(%)介入治疗组(n=126) 51.32±11.18 32 47.36±10.32 46 32.31±9.20 48 2.14±0.68 53.36±12.17非介入治疗组(n=104) 37.26±10.67 57 28.15±9.53 38 23.31±8.12 9 1.68±0.55 31.22±9.67

表2 治疗前血脂、FPG和HbA1c比较±s

表2 治疗前血脂、FPG和HbA1c比较±s

组别 TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1c(%)介入治疗组(n=126) 5.12±1.05 2.21±1.45 2.97±0.87 1.21±0.31 8.12±0.58 8.92±2.81非介入治疗组(n=104)4.98±1.12 2.34±1.15 3.10±0.97 1.18±0.27 8.63±0.71 9.10±2.12

2.3 治疗后肾功能损害情况的比较 冠心病合并糖尿病患者的介入治疗组有46例患者的Scr较造影前升高，其中29例符合肾功能损害诊断标准，发生率为23.02%;冠心病合并糖尿病患者的非介入治疗组的4例患者的Scr较治疗前升高，发生肾功能损害例数为2例，发生率为1.92%，单因素方差分析显示介入治疗组的肾功能损害发生率显著地大于非介入治疗组(F=15.894，P=0.061)，见表3。但是经过积极的对症治疗后，二组患者的肾功能损害情况都得到了有效的控制，并且最后肾功能都恢复正常。见表3。

表3 治疗后肾功能损害情况的比较 例

3 讨论

冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在冠状动脉内膜上堆积形成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变，这些斑块逐渐增多造成冠状动脉管腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛，形成冠心病。糖尿病是由遗传因素、微生物感染及其毒素、自由基毒素、免疫功能紊乱、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛素抵抗和胰岛功能减退等而引发的水、电解质、蛋白质、糖、脂肪等一系列代谢紊乱综合征［3，4］。冠心病和糖尿病都是严重危害人类健康的慢性疾病。

随着医疗技术的不断发展，冠心病的介入治疗的已经广泛开展。虽然介入治疗过程中的造影剂一直都在不断地改良，但因造影剂引起的肾功能损害却频频发生。国外研究显示冠心病的介入治疗后肾功能损害发病率在11%左右，高危患者(原有的肾脏疾病、造影剂使用过量、持续低血压、心功能不全、血容量降低、高血压、高龄和糖尿病肾毒性药物联合使用等)甚至高达30%至40%［5］，是引起院内获得性肾功能损害的第三大因素，前二大因素是肾毒性药物和肾灌注减少。本研究显示，在126例行冠状病介入治疗的冠心病合并糖尿病患者中，术后有46例患者的Scr较造影前升高，其中29例符合肾功能损害诊断标准，发生率23.02%，比国外报道略低。经过积极的对症治疗后，介入治疗组和非介入治疗患者的肾功能损害情况都得到了有效的控制，并且最后肾功能都恢复正常。

冠心病介入治疗后肾功能损害的发生机制十分复杂，目前尚未完全明确其发病机制，认为可能原因有:(1)造影剂引起的氧自由基损伤和细胞凋亡。造影剂可显著地降低肾小管细胞的生物活性，使细胞内产生的氧自由基明显增多，降低抗氧化酶(如SOD)的活性，同时还使细胞的应激反应和脂质氧化也明显增强［6］。(2)造影剂对肾小管上皮细胞的直接毒性作用。造影剂的电解质和高张性可形成管型，阻塞肾小管，另外水溶性的造影剂在肾小管中被高度浓缩，增加了造影剂的毒性，引起肾小管上皮细胞的溶酶体增多、空泡样变性和坏死。造影剂的高渗性还可引起肾小管上皮细胞DNA断裂，使细胞死亡［7-9］。(3)肾脏血流动力学的变化。造影剂注射后，引起肾脏入球小动脉的扩张，然后通过高渗性利尿作用和RAS系统引起肾血管长时间收缩，使肾脏髓质血液向皮质分布，引起肾脏细胞的缺血性损害和坏死［6］。

冠心病介入治疗后肾功能损害的发生与造影剂使用剂量密切有关，但二者无明确的阈值关系，低至20～30 ml的造影剂也可引起冠心病介入治疗后肾功能损害，因此其并不存在造影剂的绝对安全剂量。Cigarroa等［8］推荐的最大造影剂用量公式为:5 ml×体重(kg)/Scr(mg/dl)，一般用量不超过300 ml。有研究发现每增100 ml造影剂，介入治疗后肾功能损害的风险增加12%［9］。造影剂使用量超过300 ml是介入治疗后肾功能损害的独立危险因素［10］。Laskey等［11］研究者发现当使用的造影剂剂量超过肌酐清除率的3.7倍时，介入治疗后肾功能损害的发生率明显增高。

冠心病介入治疗后肾功能损害—般发生在使用造影剂后的72 h内，个别患者发生在96 h后［11］。冠心病介入治疗后肾功能损害的典型临床表现为肾小球滤过率在24～48 h内迅速下降，血肌酐水平在3～5 d达到高峰，此后又逐渐下降，7～15 d内恢复到基线水平。冠心病介入治疗后肾功能损害发生后，患者的住院时间明显延长、医疗费用支出明显上升，并且使患者的院内病死率显著上升，且发生远期不良事件也会相应增加。Solomon等［5］对294例患者1年的随访研究结果表明，冠心病介入治疗后肾功能损害患者的远期不良事件发生率是冠心病非介入治疗后肾功能损害患者的两倍多。

目前，预防和治疗冠心病介入治疗后肾功能损害还没有非常有效的措施，最重要的是术前要充分评估患者发生介入治疗后肾功能损害的风险，尽量降低介入治疗后肾功能损害的发生率。对介入治疗后易发生肾功能损害的中高危险冠心病患者，又必须进行介入治疗者，在手术前应进行造影剂充分水化，已被证实造影剂充分水化可以显著地减少介入治疗后肾功能损害的发生。

冠心病介入治疗后肾功能损害作为介入治疗的严重并发症之一，其发病机理还未完全清楚，其也缺乏有效的治疗方法，关键在于预防。作为医务工作者，应充分认识和重视介入治疗后肾功能损害发生的危险因素，尽量选用等渗或低渗非离子型造影剂，避免短时间内大量及重复使用造影剂，围手术期停用肾毒性药物，对中高危患者(如冠心病合并糖尿病)使用造影剂前进行充分水化，减少介入治疗后肾功能损害的发生［10-12］。本研究通过对冠心病合并糖尿病患者接受冠状动脉介入治疗和非介入治疗肾功能损害情况进行了研究，显示冠心病合并糖尿病患者进行介入治疗后，其肾功能损害率明显高于介入治疗的患者，但是其肾功能损害在治疗一段时间内完全恢复正常。提示我们对冠心病合并糖尿病这类容易发生介入治疗后肾功能损害的患者，要严格掌握介入治疗适应证，术前充分评估介入治疗后肾功能损害的发生风险，术后监测肾功能，及早发现介入治疗后肾功能损害，采取相应防治措施，使患者更加受益。

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