人工膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防

李群峰

(上蔡县人民医院骨科 河南驻马店 463800)

深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的形成是人工膝关节置换术后的主要并发症之一，根据栓子脱落部位不同可以导致不同的后果，肢体动脉栓塞可以导致肢体缺血坏死，肺栓塞则会威胁生命。据报道，人工关节置换术后DVT发生率在40% ～84%之间，而肺栓塞的发生率为 1.8% ～7%，死亡率为 0.7%［1］。笔者统计于2010年2月至2013年1月在上蔡县人民医院行人工膝关节置换术的64例患者的临床资料，探讨术后深静脉血栓形成的机制及预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取上蔡县人民医院2010年2月至2013年1月行人工膝关节置换术的64例患者，其中男34例，女30例，年龄56～80岁，平均67.8岁。单侧膝关节置换56例，双侧膝关节置换8例。骨关节炎54例，类风湿性关节炎8例，其他病因2例。

1.2 方法 本组患者于术前均行双侧下肢深静脉彩色多普勒超声检查证明无深静脉血栓形成。全麻或腰硬联合麻醉，采用膝关节前方直切口或髌骨旁内侧切口，骨水泥固定后常规放置引流管，弹力绷带包扎。麻醉前8～12 h皮下注射低分子肝素，术后继续用药7～9 d。患者于术后当天即可开始踝关节及足趾关节活动，抬高术侧下肢15°～30°以促进静脉血液回流。患者家属可每30～45 min搓揉小腿。根据患者恢复情况，3～5 d即可渐渐下床活动。患者出现下肢肿胀、疼痛等症状应怀疑有深静脉血栓形成的可能，可行深静脉彩色多普勒超声检查以除外DVT的可能。发现DVT后立即给予尿激酶溶栓治疗。

2 结果

术后4～9 d，21例患者出现下肢肿胀、疼痛不适，经彩色多普勒超声检查证实有6例患者出现术侧下肢深静脉血栓，2例患者出现健侧下肢深静脉血栓，出现血栓比例为12.5%。其中股静脉血栓3例，腘静脉血栓2例，小腿静脉血栓3例。立即给予尿激酶溶栓治疗，4例完全再通，2例部分再通后继续尿激酶治疗后完全通开。2例栓子较大，溶栓效果不佳，为防止肺栓塞，转至血管外科行下腔静脉滤网植入术。

3 讨论

静脉血栓形成的主要机制包括3方面，即血流变缓、血管壁损伤、血液凝滞［2］。人工膝关节置换术后，患者患侧肢体处于制动状态，由于肌肉的收缩减少，导致静脉血液回流减慢，血液凝滞;同时，由于该手术患者大部分为老年人，血管弹性降低、血管壁硬化，更加重了血液淤积，容易导致静脉血栓形成。同时，手术操作、骨水泥热反应对血管内皮损伤容易导致血栓形成。邱贵兴等［2］研究后发现，关节置换术后深静脉血栓的发生率为30.8%，而术前预防使用低分子肝素后则可明显降低 DVT发生率(11.8%，P ＜0.05)，与本组DVT的发生率相近(12.5%)。另外有研究报道［3］膝关节置换术后DVT的发生率为47.1% ～58.2%。本组虽然采取了预防措施，但仍有8例患者发生了DVT。其中男5例，女3例，3例术前有脑梗病史，1例有房颤病史，4例因惧怕疼痛不配合主动功能锻炼。关振鹏等［3］研究后认为，高龄、女性、肥胖、骨关节患者、全麻、骨水泥等可以明显增加患者患DVT的可能性，而路世勇等［1］的研究也证明了这点。

下肢静脉血栓造影被认为是诊断DVT的金标准，其可以清楚地显示血栓的部位、数目及大小，但由于其创伤性、价格昂贵、操作复杂及造影剂过敏等特点，在临床应用受到了限制。而彩色多普勒超声具有无创性、操作方便、费用低、无副作用等优点，一直是临床医生判断DVT最重要的检查手段。在大多数的研究报告中，多普勒超声诊断DVT的敏感性、特异性和准确性基本达到100%。

由于深静脉血栓的后果较严重，甚至导致患者突然死亡，因此对所有行膝关节置换术的患者应进行积极的预防，一旦确诊为DVT则需使用尿激酶溶栓治疗。在术前至术后下床活动的整个活动过程中都应重视DVT的预防。术前应用低分子肝素皮下注射可以降低血液凝滞状态，增加血液流动性，建议麻醉前8～12 h进行一次低分子肝素皮下注射，这样既可以降低术中血栓形成的风险，又不至于导致术中出血不止。术中应轻柔操作，术后鼓励患者尽早开始活动足趾、踝关节，多做深呼吸和咳嗽动作，尽可能早下床活动。护理人员注意多搓揉患者小腿，抬高小腿15°～30°，促进血液回流。术后即可预防性运用低分子肝素皮下注射直至可自主下床活动，但对于有近期脑出血和出血倾向的患者应当慎重。

对于已经发生的DVT患者应尽早使用尿激酶溶栓治疗，但需注意颅内出血的严重后果。本组8例患者发生DVT，确诊后即开始尿激酶溶栓治疗，其中6例患者效果明显，2例患者因诊断较迟，栓子形成时间较长、较大，溶栓效果差。为预防肺栓塞而行下腔静脉滤网置入术，8例患者在溶栓治疗过程中未出现严重不良后果。

总结预防人工膝关节置换术后深静脉血栓形成的经验，应重视患者下肢疼痛、肿胀的主诉，对于肥胖、高龄等易发生DVT人群，定期行彩色多普勒超声检查可以及时诊断，而术前、术后低分子肝素皮下注射可以明显降低DVT的发生率，同时尽早活动下肢对DVT也有较好的预防效果。而DVT一经诊断可立即使用尿激酶溶栓治疗，对于有肺栓塞高危风险者可行下腔静脉滤网置入术。深静脉血栓虽然是人工置换术后严重并发症，但只要积极预防、及时发现，效果良好。

［1］路世勇，李光磊，李福东.人工膝关节置换术后深静脉血栓形成的预防及治疗［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(7):553-554.

［2］邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议——深静脉血栓形成预防座谈会纪要［J］.中华骨科杂志，2005，25(10):636-640.

［3］关振鹏，吕厚山，陈彦章，等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析［J］.中华外科杂志，2005，43(20):1317-1321.