欧洲肾脏最佳实践指南：大型灾难挤压伤患者管理救治要点介绍

地震、飓风、滑坡、战争、矿难等都可能带来大量挤压综合征患者，予此类患者及时正确的救治将挽救众多生命。欧洲肾脏最佳实践(ERBP)暨国际肾脏病学会(ISN)肾脏灾难救助工作小组(RDRTF)在2012年发布了全球第一个针对大型灾难挤压伤患者管理的实践指南。鉴于该指南的重要性，中华医学会肾脏病学分会受欧洲透析与移植协会(EDTA)现任主席Raymond Vanholder教授(也是该指南工作组的共同主席之一)委托，组织人员将该指南翻译为中文，其中文全文可以在ERBP官方网站上获得。这些推荐内容是根据目前国际上可获得的最佳信息总结出来的，本文介绍其要点内容，以期对我国大型灾难挤压伤患者的救治有所借鉴和帮助。

灾难现场的干预

确定卫生保健人员的个人状况有可能提供支持的医疗救援人员应当：

1.参加救援行动之前解决其自身与灾害相关的问题，并安排好其家人的居住和生活必需品。

2.如果他们不能够参加总体救灾工作，需尽快通知协调部门；若有上述问题，可考虑暂时参加当地的救援和医疗活动。

早期干预计划在灾难中提供支持的个人和组织，必须在灾难发生后提前为可能干预的地点、类型和范围等做好准备。

营救前的干预

1.接近受损的建筑物时，确保自己的人身安全；不参加从部分或完全倒塌的建筑物直接营救伤员的行动，重点放在支持和治疗已经获救的伤员。

2.熟悉被埋伤员的生命支持；熟悉挤压伤，补液，挤压相关的急性肾损伤(AKI)。

3.与被埋伤员建立联系后，立即开始医疗评估，甚至在营救之前。

4.在任一肢体建立大口径的静脉通路，即便受害者仍然在废墟下。首先补充等渗的生理盐水，速度：成年人1000 ml/h，儿童15～20 ml/(kg·h)，补充2h；然后减至500 ml/h(成年人)和10 ml/(kg·h)(儿童)，甚至更低。避免使用含钾的溶液(如乳酸林格氏液)。

5.现场救援人员和医护人员共同决定和计划营救的时机，并在搬动过程中重新评估伤员。

营救过程中的干预

1.在营救期间(通常是45～90 min)静脉补充等渗生理盐水，速度1000 ml/h。如果营救时间超过2h，减慢输液速度，不超过500 ml/h，调整的幅度取决于年龄、体重、创伤类型、环境温度、尿量及估计的液体丢失总量。

2.现场截肢仅仅作为挽救生命的干预措施(例如营救伤员)，而非预防挤压综合征。

营救后早期的一般措施

1.尽快将营救出来的受害者从倒塌的建筑物下搬离。检查生命体征，并进行初筛，以确定所需的医疗干预的程度和类型。对低生存潜力的伤员进行检伤分类，以确定谁应该优先接受治疗。

2.仅对危及生命的出血使用动脉止血带。

3.尽快进行“二次筛查”，以诊断和处理那些初筛过程中遗漏的损伤；也包括检查伤情列表及前瞻性随访挤压综合征的晚期症状(尿量减少、深色尿、尿毒症症状和体征)。即使那些轻伤且无明显挤压伤早期迹象的伤员也需要筛查。

营救后早期的液体管理和尿量监测

1.营救后尽快给所有伤员进行持续补液，预防挤压相关的AKI；就有效性和可行性而言，首选等渗生理盐水。

2.评估伤员的水化状态，确定所需的液体量。若获救前未予静脉输液，获救后尽快开始予静脉补充等渗生理盐水，速度(成年人)1000 ml/h，(儿童)15～20 ml/(kg·h)]。当输注3～6L时，每6h定时检查伤员。根据其人口学特征、症状、体征、环境和后勤因素，个体化安排输液量。评估尿量及血流动力学状态，确定进一步的输液量。

3.密切监测尿量。要求清醒的患者排泄在容器中；如果无法控制排尿，对男性可以使用保险套导尿管。适当的液体复苏后如仍无排尿，排除尿道出血和(或)撕裂伤后，应用留置尿管。

4.一旦确定患者无尿，排除低血容量，且液体复苏后患者尿量无增加，则限制液体总量，在前日所测量或估计的液体丢失量上加500～1000 ml/d，以保持容量平衡。

5.当静脉补液后出现排尿(尿量>50 ml/h)，如果不能密切监测伤员，则液体限制在3～6 L/d；如果能密切监测，可考虑使用超过6 L/d的液体。

被营救后采取的其他措施

1.治疗与AKI相关或无关的其他问题，包括但不仅限于气道阻塞、呼吸困难、疼痛、低血压、高血压、心肌缺血和心肌梗死、心力衰竭、骨折和伤口污染。

2.尽早诊断和治疗高钾血症。

3.一旦病情稳定，尽早将患者转运至医院。

4.如果由于病床不足使患者早期被送回家，则指导他们至少在未来三天每天检查其尿色和尿量，如果有挤压综合征迹象，如少尿、深色尿、水肿或恶心，需立即咨询医生。

入院时的干预

所有伤员入院时的一般措施

1.将伤员检伤分类到合适的治疗区。

2.遵循公认的创伤和AKI指南以管理挤压伤患者。

3.通过体检评估液体状态。需要注意的是，中心静脉压(CVP)的绝对值无参考价值，而其相对变化可更好地反映体液状况。

4.对低血容量的伤员，识别和治疗其病因；晶体液优于胶体液。

5.所有开放伤口都视为污染伤口。存在坏死或严重感染时需考虑外科清创及使用抗生素，并在使用抗生素前留取培养标本。所有开放性伤口患者均使用破伤风类毒素，除非患者在最近5年内明确接受过疫苗接种。

6.纠正低体温(如果存在)。

7.基于医疗、社会和法律方面的原因，保存患者的病历。

在入院时针对挤压综合征患者的特殊措施

1.随访所有伤员(包括轻伤患者)以确定是否有挤压综合征的症状和体征。

2.检查所有输注的液体，避免使用含钾的溶液。

3.尽快确定血钾水平，在无相关实验室设施的地方，或实验室检测将延迟时，使用床旁检测设备(如iSTATR)或进行心电图检查以检测高血钾。

4.立即治疗高钾血症，先采取紧急措施，然后采用更有效的二线干预措施。

(1)紧急措施包括：葡萄糖酸钙、输注葡萄糖-胰岛素、碳酸氢钠和β2激动剂。

(2)二线措施包括：透析和降钾树脂。

5.排除尿道出血和(或)撕裂伤，给所有挤压伤患者留置导尿管以监测尿量。除另有指征外，一旦患者已成为少尿型AKI或肾功能恢复正常，则拔除导尿管。

6.用试纸法进行尿液分析，如果可能，检测尿沉渣。

7.若无尿的伤员出现容量负荷过多，则限制液体输入，并根据个体需要开始超滤(加或不加透析模式)。

8.治疗合并的紧急状况，如酸中毒、碱中毒、症状性低钙血症和感染。

挤压综合征伤员的筋膜切开与截肢

筋膜切开

1.除非通过体检或者筋膜室内压力测定明确手术指征，否则不进行常规筋膜切开以预防筋膜室综合征。

2.除非有反指征，否则考虑使用甘露醇作为预防措施来处理不断增加的筋膜室内压力。

截肢

1.如果受损的肢体危及患者的生命，切除受损的肢体。

2.严格把握截肢指征。

3.当指征明确时，必须尽快施行截肢手术。

挤压综合征伤员AKI的预防和治疗

预防挤压相关AKI 预防和初始管理挤压相关AKI与一般AKI的原则相同:

1.低血容量的伤员，早期快速液体复苏，以确保其容量正常；容量正常的伤员维持水化，以保持充足的尿量。

2.避免采用那些未证实有效的干预措施预防挤压相关AKI，如应用连续性肾脏替代治疗(CRRT)、袢利尿剂和多巴胺。

挤压相关AKI少尿期的保守治疗

1.决定治疗措施时，始终要注意尿量，往往初期少尿，稍后发展成多尿。

2.当患者少尿时：

(1)避免、去除或治疗影响肾功能恢复的因素，如肾毒性药物、尿路梗阻、泌尿系统或全身性感染、低血压、高血压、心力衰竭、消化道出血和贫血。

(2)监测容量和电解质平衡，尽快处理所有异常；测定血清钾，至少2次/d；监测液体出入量、血清钠、磷和钙的水平，至少1次/d。

(3)测量血气参数，至少1次/d。如血清pH<7.1，开始补充碳酸氢钠。如采用上述措施，pH值仍继续下降，增加碳酸氢钠的用量。碳酸氢钠仅临时使用，直到可以透析。

(4)通过均衡的蛋白质、碳水化合物和脂肪摄入，维持适当的营养状况，以防止分解代谢并促进伤口愈合。

(5)持续评估医疗和手术并发症，并妥善处理。

挤压相关AKI的透析治疗

1.透析是挽救生命的措施。当挤压伤员出现液体、电解质和酸碱平衡变化时，尽一切可能予透析治疗。

2.个体化透析剂量。决定透析频率和强度时，纠正尿毒症危及生命的并发症为目标。

3.及时启动透析，密切监测伤员出现的透析指征，特别是高血钾、高血容量和严重的尿毒症中毒症状。

4.虽然根据可行性和患者的需求，可使用CRRT或腹膜透析(PD)，仍以间歇性血液透析(IHD)作为肾脏替代治疗的首选。

5.对出血倾向的患者，采用PD或非抗凝的血液透析。

6.停止透析支持时，密切监测患者的任何可能需要重新透析的临床或实验室恶化征象。

挤压相关AKI多尿期的治疗

1.挤压相关AKI的恢复阶段通常表现多尿，应避免低血容量并维持电解质平衡。

2.一旦肾功能开始改善，逐步减少补液量，同时继续密切监测临床和实验室指标。

长期随访出院后每年评估挤压综合征患者，检测其后期的肾脏和全身不良后果。

挤压相关AKI临床过程中医疗并发症的诊断、预防与治疗

1.预测和预防挤压相关AKI的并发症，以优化干预、改善预后。

2.及早并适当地检查和治疗感染。

3.尽早拨出血管内导管，以避免菌血症和败血症。

4.鉴别筋膜室综合征与脊索损伤导致的周围神经损伤，采取合适的治疗。

5.需要亲属、专业人员或者伤员关系密切者提供心理支持，尤其是有自杀倾向的伤员。

挤压综合征伤员治疗中的后勤保障问题

救灾的后勤保障

1.组织有效的后勤保障之前，评估大型灾难的严重程度和范围。

2.尽快估算挤压伤员的数量和发生率，制定有效的救援计划。

3.评估当地医疗机构的状态，排除物资损坏或缺乏相关的问题。

4.以最快的速度将挤压伤员从灾害现场转移至更安全、远离灾害现场且有良好设备的医疗机构。

5.估算住院的频率和时机，以适当地组织医疗保障。

6.尽快将尸体从灾害现场移走，以避免精神问题和医疗风险。

针对医务人员和医用物资的一般后勤计划

1.避免医务人员不停歇工作致其精疲力竭。应当指定一名监督员评估其疲劳状况，并决定医务人员何时必须休息。

2.在灾难最初数天内安排最有经验的医务人员轮值。

3.谨慎使用已有的医疗资源，直至得到有效的外部支援。

4.当预见需要使用大量血制品时，计划并号召献血，以避免出现过剩阶段和短缺阶段交替的情况。

针对医务人员和医用物资的肾脏后勤计划

1.容易受灾的区域内和其周围的肾脏单元应建立自己详细的灾难预案，以应对挤压伤员突然涌入的情况。

2.应事先确定治疗挤压综合征伤员医用耗材的准确需求，以便有足够的储备物资和从灾区外组织紧急援助。

3.应按需将透析工作人员从非工作单元重新分配至工作单元。

4.应提前计划慢性透析患者的转移。

肾脏救灾应变计划的执行情况

灾难前的准备

1.肾脏救灾策略应当包括制定灾难后实施的高级措施。

2.肾脏灾难应变团队应由行动协调员、评估小组成员、救援人员和医务人员组成。

3.应提前绘制当地透析机构和转诊医院的地图，以备在灾难发生后立即开展有效的灾难应对。

4.应建立针对公众、救援团队、医疗和医疗辅助人员及慢性透析患者的教育项目，并在任何灾难发生之前实施。

5.应提前规划外部和当地医疗及医疗辅助人员的部署、物资供应的分配和透析服务的供给。

6.应准备与外来救援组织合作的灾难应对方案。

灾难后将要采取的措施

1.应尽快联系RDRTF的主席和地方当局。

2.应在预先指定的协调员指导下尽早执行此前建立的行动计划。