前言——老年肺癌患者的微创治疗

郑世营

肺癌是生长在肺部的恶性肿瘤，多见于中老年人，在北京、上海等一些大城市，其发病率已占成年人恶性肿瘤发病率的第一位。随着我国社会老龄化的逐渐加剧，老年肺癌患者数量将日益增多，所占比例也将更大。与年轻肺癌患者相比，老年肺癌患者的治疗不仅需要关注长期生存，同时保持相应的生活质量、减轻治疗对生活的影响也显得尤为重要。随着现代外科技术的成熟和腔镜微创手术的普及，目前我国胸外科学界已经达成共识:年龄不再是肺癌外科手术的禁忌证，即使是＞80 岁的老年早期肺癌患者，只要心肺功能允许，没有全身麻醉和开胸手术禁忌证，就可以通过微创外科技术安全完成肺切除手术，从而达到根治肺癌的目的。另外，如果高龄肺癌患者同时合并严重高血压、急性心肌梗死或重度糖尿病，不适宜马上进行手术，也可以先在综合医院相关学科积极治疗合并疾病，待合并疾病控制稳定后再安排择期手术;有些病人还可以先做术前新辅助化疗或靶向治疗，在治疗合并疾病的同时又能有效地控制肿瘤不要进展。

1992 年，在美国最先出现了全胸腔镜下肺叶切除手术技术。这种技术是在内窥镜的基础上，借助胸部两个1.5 cm 的切口和一个4 cm的小切口完成全部的手术操作，不需要撑开肋骨。整个操作过程中不干扰患者的肋骨，术后疼痛轻，恢复快，是真正的微创手术。最近几年，随着世界范围内胸腔镜技术的普及，以及胸腔镜手术经验的丰富，全胸腔镜下的肺叶切除很快成为风靡全球的富有挑战性的胸外科新技术。2006 年，全美胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的比例上升到了20%。专家预计，未来5 年，全美的肺癌手术将有60%左右在胸腔镜下完成;2006 年，胸腔镜手术第一次被写入美国NCCN 肺癌诊疗指南，成为早期肺癌治疗首选的标准术式。可见，全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌已成定论，不再是问题了。到2007 年，通过大量的病例已经证实:肺叶切除能否通过胸腔镜进行已不再存在疑问，全胸腔镜肺叶切除手术的安全性不再存在疑问，这种手术是否适合肺癌的治疗已不再是疑问，这种手术与开胸手术比较是否具有优势也不再是疑问。90年代初，王俊等首先在国内开展电视胸腔镜手术，并完成了国内大多数疾病的第一例胸腔镜手术，经过近10 年的发展，由他们完成的胸腔镜手术，其手术难度和数量居国内第一，由此积累了丰富的经验。通过15 年的病例积累证实，胸腔镜手术治疗肺癌与常规开胸手术方法相比，无论是肿瘤切除的彻底、淋巴结清扫的完全还是术后长期生存率都没有明显差异，证明胸腔镜手术是一种彻底的肺癌根治性手术;与开胸手术相比，全胸腔镜手术术中及术后并发症发生机率明显降低，证明它也是一种非常安全的手术方式;胸腔镜手术后，病人疼痛轻、对止痛药的依赖性低，术后住院时间短、术后恢复快、肌肉力量恢复快，术后胸廓不变形、肩关节功能受影响小、美观影响小，这些都是微创手术技术为患者带来的真正福音。

“微创”是涵盖于整个手术过程的理念，在全腔镜下完成非小细胞肺癌的根治手术基础上，如何依据患者年龄及影像学表现实施个体化微创手术治疗，是近年来非小细胞肺癌手术治疗的焦点。目前，随着高龄、早期小肺癌患者的日益增多，在切口微创化的前提下，肺组织切除范围微创化及淋巴结清扫范围微创化的概念也被越来越多的学者所重视。对于老年患者而言，肺组织切除范围的微创化——肺段切除术，可以在切除肿瘤的同时，尽可能多地保留患者肺功能储备，提高患者术后生活质量。

国内外电视胸腔镜下肺部手术的适应证是:

(1)Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌，支气管镜检未见肿瘤，不能累及胸壁及有纵隔的浸润，胸膜无转移。

(2)术前检查肺门淋巴结无转移，纵隔有肿大的淋巴结并非手术的禁忌证，但术前须行纵隔镜检查。

(3)自身一般情况好，能耐受单肺通气、无近期心肌梗死和严重出血倾向等。

(4)直径＜4 cm 位于周边的孤立转移病灶。

(5)未行术前放疗，无严重的胸腔粘连。

(6)部分高龄、并发症多，肺功能不耐受传统肺叶切除者。

(7)其他肺部恶性疾病:如肺转移癌。

(8)肺良性疾病:肺大泡、支气管扩张、肺囊肿、肺良性肿瘤等。

总之，随着老龄化社会的加剧，我国的老年肺癌患者数量也将日益增多。而微创治疗以其种种优点，将给老年肺癌患者带来福音。