支气管肺泡灌洗加注药在老年危重患者肺部感染中的疗效分析

周静 黄敏 朱冬梅 毕立清 张倩 周苏明

由于肺脏及其他脏器结构与功能的衰退和免疫功能减退等诸多因素的影响，老年人重症肺炎在治疗上存在着许多困难。针对老年患者咳嗽反射减弱，尤其在机械通气后给予正压通气及相应的镇静后深部痰不易排出的特点，我科自2001 年起将支气管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)+注药这一技术应用于老年重症肺部感染机械通气患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005 ～2010 年期间于我院老年医学科ICU 住院的患者，入组标准:年龄＞60 岁，重症肺部感染，根据病情均需接受机械通气支持，排除急性心肌梗死、严重出凝血功能障碍、可疑主动脉瘤及严重肺动脉高压患者。共入组68 例，其中36 例作为治疗组，男33 例，女3 例，平均年龄(82.58 ±6.34)岁。另32 例作为对照组，男24 例，女8 例;平均年龄(83.19±6.59)岁。2 组患者基础疾病及入组时APACHEⅡ、临床肺部感染(CPIS)评分等一般资料均具可比性(见表1)。

表1 2 组患者一般资料比较(n)

1.2 治疗方法 2 组在给予全身应用抗生素、营养支持、纠正水电解质平衡及脏器功能支持等治疗基础上，对照组常规吸痰及体位引流排痰，治疗组经患者及家属知情同意后在常规吸痰及排痰的基础上行BAL +注药。比较2 组治疗有效率、28 d 病死率、继发器官功能不全情况。另在治疗组比较每次灌洗前与灌洗后第1 天氧合指数及每次灌洗前与灌洗后第3 天CPIS 评分［1］的变化。

1.3 操作方法 入院后给予常规支气管镜术前准备。按照支气管镜检查技术操作规程进行BAL。仪器:日本Olympus P60 型纤维支气管镜及其配件。步骤:常规予以丙泊酚镇静，经气管插管(或气管套管)旁或内行纤维支气管镜检查，充分吸取分泌物或脓液，吸出液做细菌学检查。治疗前按照胸部X 线片或胸部CT 检查判断病变部位，将镜端部嵌于病变段处，将沐舒坦稀释液(沐舒坦30 mg +生理盐水250 ml)作为灌洗液，并加温至37 ℃，每次将灌洗液20 ml 注入病变处，50～100 mmHg 负压吸出，反复进行4 ～5 次，最后选用以往痰培养敏感的抗生素配成灌洗液(取静脉用药量的1/10，用生理盐水稀释至100 ml)20 ～30 ml 注入病变处保留［2］，2 ～3 d 灌洗1 次，共2 ～3 次。操作过程中严密监测生命体征，血氧饱和度(SaO2)＜85%停止操作，待SaO2＞90%再继续进行。每次操作时间20 ～30 min。对照组采用体位引流或常规吸痰。2 组患者均观察至出ICU 或死亡。观察2 组治疗有效率、28 d 病死率、继发器官功能不全情况等指标。同时对治疗组灌洗前及灌洗后第1、2、3 天动脉血氧合指数、体温、血象及临床肺部感染评分等指标进行观察。

1.4 疗效判断 (1)观察2 组患者肺部感染情况:体温、症状体征、X 线或胸部CT 改变作为判断标准。治愈:体温正常，症状体征消失，白细胞计数正常，X 线片提示炎症吸收;好转:体温正常，症状体征明显减轻，白细胞计数基本正常，X 线片提示炎症部分吸收;无效:症状、体征、白细胞计数无变化，X 线片提示炎症无吸收。有效包括治愈加好转，有效率为治愈率加好转率。(2)继发器官功能不全:观察患者肺部感染后新出现的脏器功能障碍情况，分为脏器功能障碍及脏器功能衰竭，统计每位患者在肺部感染后新出现的器官或系统障碍与衰竭的个数［3-4］。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0 进行统计学分析，组间均数比较采用t 检验，组间率的比较采用卡方检验。P ＜0.05 为有统计学差异。

2 结果

治疗组1 次灌洗15 例，2 次灌洗10 例，3 次灌洗6例，4 次灌洗3 例，5 次灌洗1 例，6 次灌洗1 例。8 例在操作过程中出现窦性心动过速，但无1 例＞150 次/min。18 例出现不同程度的SaO2下降，最低下降至80%，予暂停操作及提高吸氧浓度后SaO2很快升至90%以上，继续灌洗治疗。无1 例发生严重不良反应。

2.1 治疗效果 治疗组有效率(治愈+ 好转)为91.6%，明显高于对照组的68.7%(P ＜0.05)。见表2。治疗组28 天病死率13.9% 明显低于对照组34.3%(P ＜0.05)。治疗组平均继发脏器功能衰竭数(1.81 ±0.98)较对照组(2.66 ±1.21)明显降低(P ＜0.01)，治疗组治疗前与治疗1 周后CPIS 评分降低(－1.36 ±1.10)较对照组(－ 0.03 ± 1.90)明显(P ＜0.01)。

表2 2 组患者治疗有效率比较(n，%)

2.2 治疗组纤支镜肺泡灌洗后第1 天氧合指数较灌洗前明显升高，灌洗后第3 天CPIS 评分较灌洗前明显下降，两者均有显著差异(P ＜0.01)，见表3。

表3 治疗组灌洗前后氧合指数、CPIS 评分比较(±s，n=36)

注:与灌洗前比较，＊＊P ＜0.01

时间氧合指数(mmHg)CPIS 评分(分)238.28 ±95.487.25 ±1.31灌洗后(第1 天)268.88 ±91.24＊＊－灌洗后(第3 天)－6.58 ±1.45灌洗前＊＊

3 讨论

随着社会的老龄化，肺部感染严重威胁老年人的生命健康。老年人气道屏障功能减退，机体细胞免疫及特异性抗体产生能力下降，且常有基础疾病存在，故易发生呼吸道感染且不易控制，有资料显示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，它是仅次于心血管病、恶性肿瘤之后引起老年人死亡的第3 位元凶，并且有随年龄增大而增高的趋势［5］。王士雯院士提出:老年人呼吸系统疾病是引发老年多器官功能障碍综合征的首要原因，即多器官功能障碍综合征的肺启动机制［6］。本研究根据老年人肺部感染的特点，在全身抗感染治疗的基础上，对患者同时进行经BAL +注药，以提高患者的缓解率，并降低医疗费用，缩短疗程。我们在前期研究中证实:BAL+注药是一项安全的治疗措施，在新西兰兔中，生理盐水、亚胺培南、氟康唑局部行肺泡灌洗较空白组比较，并未增加局部炎症因子的释放，病理结果提示兔肺泡灌洗术后，其局部肺组织均存在局灶性肺气肿、肺不张、肺出血及中性粒细胞浸润等病理变化，但这些病变都是局灶性的，并非大面积的，故在实际临床操作过程中患者大部分都能耐受［7-8］。

本组资料显示，经行BAL + 注药治疗后，患者的氧合指数较灌洗前明显改善，同时BAL +注药治疗后第3 天的临床肺部感染评分较治疗前明显下降。经过BAL 的反复冲洗与吸引，患者呼吸道(尤其是下呼吸道)内潴留的痰液得以充分的引出，使得患者氧合得到明显改善并且促进病灶的吸收。与对照组比较，治疗组的治疗有效率达91.6%，较对照组68.7%明显增加，同时其28 d 病死率及继发脏器功能衰竭数均较对照组明显降低。在老年多器官功能障碍综合征的诱因中以肺部感染居首位［6，9］，老年人患肺炎时，血浆炎性介质的浓度不像年轻人那样在感染初期即明显升高并很快降至正常。由于老年人肺内巨噬细胞等参与炎性反应细胞的反应性降低，炎性刺激引起炎性介质升高的过程发生缓慢，峰值浓度较低，但持续时间明显延长，这可能是老年人肺炎相对迁延难愈的原因之一，也是造成远隔器官功能障碍的重要因素。Tyburski 等发现，肺直接损伤者动脉血和跨肺IL-6 水平均明显升高，表明肺脏是体内重要炎性因子产生器官。一旦炎症细胞激活，常引起炎性因子瀑布性释放，启动全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)形成多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。早期、充分的BAL在清除痰液的同时，可能有效降低肺部感染患者肺脏局部的炎症因子，减轻局部的炎症反应，从而抑制炎性因子瀑布性释放，减少脏器功能衰竭的发生。脏器功能衰竭数与患者的病死率密切相关，脏器衰竭数增加，病死率增高［10］，故BAL + 注药可明显改善患者的预后。

BAL 在充分引流局部痰液的同时可以帮助收集痰液，进行感染病原学诊断和药物敏感试验，可提高细菌学检查的阳性率及准确性，以便尽早选择敏感的抗生素。在充分灌洗后注入适量的抗生素，可提高局部的药物浓度，减少全身用药产生的不良反应。BAL +注药在老年危重肺部感染中是一项安全、有效的治疗措施，值得临床推广。

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