80 岁以上老年冠心病患者心肌损伤程度与血浆NT－proBNP 水平关系的临床研究

朱启伟 高鹏 张今尧 曹瑞华 白永怿 骆雷鸣

冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害健康的常见病。到目前为止，诊断冠心病的“金标准”依然是冠脉造影检查，但其在诊断心肌缺血方面并不是很敏感，而且是一种有创的检查，有发生严重并发症的风险，故并不适合所有病人。心电图可通过ST－T 变化来反映心肌缺血，但是这种变化不是特异性的，在症状较轻或休息状态下心电图上可能不显示缺血，因此心电图的诊断价值是有限的。血浆氮末端脑利钠肽前体(NT－proBNP)在心室壁张力增加时由心肌细胞释放入循环，在多种疾病进程中具有综合评估作用［1］，目前临床上主要用于心功能不全的诊断及预后评估，且研究发现其在老年人中具有同样价值［2］。研究发现，在中国将近2/3 的慢性心力衰竭由冠心病引起［3］，因此NT－proBNP 在冠心病的诊断及病情评估方面的应用具有重要临床意义。YeŞil 等［4］发现在没有心功能不全的患者中，NT－proBNP 仍与冠状动脉病变的严重程度及病变累及血管数量直接相关，表明NT－proBNP 与心脏缺血范围相关。本研究拟比较不同诊断方式所诊断的≥80 岁老年冠心病患者血浆NT－proBNP 水平，以探讨血浆NT－proBNP 与冠脉病变的关系及症状发作时的心电图在冠心病诊断中的价值。

1 研究方法

1.1 研究对象 纳入2008 年4 月至2010 年9 月在解放军总医院老年病房住院的≥80 岁老年冠心病患者409 例，男375 例，女34 例，年龄80 ～100 岁，平均(86.10 ±2.81)岁，根据不同诊断依据分为冠心病1组:98 例，平均(85.61 ±2.90)岁;冠心病2 组:311 例，年龄80 ～96 岁，平均(86.26 ±2.69)岁。另选择同期住院，年龄、性别等相匹配的124 例无冠心病的老年患者作为对照组，男116 例，女8 例，平均(86.06 ±3.09)岁。诊断标准:(1)冠心病1 组:明确的急性心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bnypass graft，CABG)或冠脉造影检查证实至少一支主要冠状动脉狭窄程度＞75%。(2)冠心病2组:胸闷(典型或非典型心绞痛症状)+心电图(至少2个相邻导联ST 段水平或下斜型压低≥1mm 伴或不伴T 波倒置)。

1.2 方法 入院时测量身高、体质量，采集病史等;入院第2 天晨起空腹抽血查血常规、血生化，用电化学发光法测定NT－proBNP 水平;入院第2 ～5 天完成心脏超声检查，测量左室射血分数、射血时间，左房内径、左室收缩末及舒张末内径、室间隔及左室后壁厚度等参数，根据Devereu 校正公式［5］计算左室质量，根据Stevenson 公式［6］计算体表面积，用左室质量/体表面积计算左室质量指数(LVMI)。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0 统计软件分析。连续变量采用均数±标准差表示，计数资料用率表示。由于血浆NT－proBNP 水平分布呈非正态性，将NTproBNP 水平经对数转化后统计学检验提示lg(NTproBNP)呈正态分布，用方差分析比较3 组间是否有统计学差异。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 3 组患者在年龄、合并房颤、脑梗死、感染疾病等的情况无显著差异;冠心病1 组和冠心病2 组诊断疾病的平均时间无显著差异;与冠心病2 组和对照组相比，冠心病1 组合并高血压、慢性心功能不全的比例显著升高，估测的肾小球滤过率(eGFR)显著降低(P 均＜0.01);冠心病1 组LVMI 显著高于另2组(P ＜0.05)。

表1 3 组一般情况比较

2.2 NT－proBNP 水平比较 ANOVA 分析显示冠心病1 组血浆NT－proBNP 水平显著高于冠心病2 组(P ＜0.01)和对照组(P ＜0.01)，冠心病2 组NT－proBNP 水平显著高于对照组(P ＜0.05)，见表1。校正高血压、慢性心功能不全、eGFR 及LVMI 等因素后上述差异依然显著(P=0.009)。

3 讨论

本研究发现，冠心病1 组发生慢性心功能不全的比例、LVMI 及血浆NT－proBNP 水平等显著高于其他2组，冠心病2 组血浆NT－proBNP 显著高于对照组，校正高血压、心功能不全、eGFR 和LVMI 等因素后，上述差异依然显著，说明心肌缺血坏死、损伤后对心脏结构和功能的影响是长期、持续的，甚至在一定程度上是不可逆的，缺血对NT－proBNP 的影响独立于高血压、心功能、肾功能及LVMI 等，这与既往的研究是一致的［7］。冠心病1 组患者均存在明确心肌梗死病史或冠脉造影检查证实有＞75%的冠脉狭窄，而冠心病2 组患者有胸闷症状，且心电图检查提示有心肌缺血表现，从诊断依据来看，显然冠心病1 组患者心肌受到的打击更严重，而冠心病2 组心肌缺血损伤较轻，但即使是轻度的心肌缺血，也已导致心功能受到长期的影响，就如本研究中发现的冠心病2 组血浆NT－proBNP 显著高于对照组。心肌细胞属于不可再生细胞，坏死后以瘢痕形式修复，心肌细胞长期处于低灌注状态下可引起心肌冬眠，而这都会引起左室功能下降［8］，这可能是冠心病1组慢性心功能不全发生率、LVMI 及血浆NT－proBNP显著高于其他两组的原因，也是冠心病2 组患者血浆NT－proBNP 高于无冠心病组的原因。实验室和临床研究均发现心肌梗死可引起逐渐及持续的循环B 型脑利钠肽(B－type natriuretic peptide，BNP)水平升高，但具体机制目前尚不明确，冠状动脉病变合并正常左室功能与无心肌梗死但有充血性心衰的患者相比，心室肌活检发现两者心脏BNP 的表达是一样的［9］。另有研究认为缺血发作引起局部室壁张力增加触发NTproBNP 释放［10］。NT－proBNP 不仅在冠心病的诊断方面具有重要价值，对预后的评估同样具有重要作用。如Zhu 等［11］在研究中发现NT－proBNP 诊断冠心病的敏感性高于平板运动心电图负荷试验(TET－ECG)，分别为88%和52%，联合应用上述2 种标记物时，诊断冠心病的敏感性达到100%。van 等［12］研究认为血浆NT－proBNP 等生物标志物阳性可以用来鉴别那些因心电图正常或未达到诊断意义的心电图变化而排除急性冠脉综合征诊断的远期心血管死亡风险高的患者。Doi 等［13］对3104 例40 岁以上的无心血管疾病病史的社区患者随访5 年发现升高的NT－proBNP 是发生冠脉疾病的显著危险因素，独立于其他心血管危险因素。BELSTRESS 研究显示，在10 000 例劳动者随访2.66年的时间内，即使在调整传统危险因素后，NT－proBNP水平仍然是冠脉事件的强预测因子［14］。但有研究［15］认为在无冠心病病史的患者中，NT－proBNP 预测冠心病及冠心病事件的作用并不强于传统危险因素，表明NT－proBNP 可能更适合用于先前有冠心病的病人。

普通心电图具有方便、无创、可反复等优点，临床广泛用于冠心病的诊断及疗效观察，但因其反映心肌缺血的表现具有不确定性，同时仅可反映短时间的情况，故在临床上的诊断价值具有一定的局限性。本研究冠心病2 组的诊断依据是胸闷症状(典型或非典型)发作时心电图有缺血改变，由于症状的不确定及普通心电图检查的局限性，本组中可能存在一定比例的假阳性，即非冠心病患者诊断为冠心病，另外即使冠脉有病变的患者，其冠脉病变的程度亦应较轻，故本组患者血浆NT－proBNP 显著低于冠心病1 组。但是，本组患者血浆NT－proBNP 水平显著高于无冠心病组仍应得到我们的重视，因为血浆NT－proBNP 反映的是心脏收缩或舒张功能下降、心肌缺血等情况，而本组患者不论胸闷症状是否典型，心电图均有明确的心肌缺血表现，因此我们认为尽管在冠心病的诊断方面现在有冠脉造影、血管内超声、冠脉CT 三维成像等先进检查手段，但普通心电图检查仍具有重要的诊断价值。

［1］ 武彩娥.脑利钠肽在多种疾病进程中的综合评估作用［J］.实用老年医学，2011，25(5):370－374.

［2］ 葛正中，吴永华，王晓舟. 血浆N 端脑钠肽前体与老年慢性心力衰竭患者心功能的关系及其临床意义［J］. 实用老年医学，2010，24(6):463－465.

［3］ 程康安，吴宁. 中国部分地区1980、1990、2000 年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查［J］. 中华心血管病杂志，2002，30(8):24－27.

［4］ YeŞil M，Postaci N，Arikan E，et al. Can we predict the severity of coronary artery disease in patients with stable angina using NT－ProBNP［J］. Anadolu Kardiyol Derg，2006，6(3):235－238.

［5］ Devereux RB，Alonso DR. Echocardiographic assesment of left ventricular hypertrophy:comparison to necropsy finding［J］. Am J Cardiol，1986，57(6):450－458.

［6］ 胡咏梅，武晓洛，胡志红，等. 关于中国人体表面积公式的研究［J］. 生理学报，1999，51(1):45－48.

［7］ Bassan R，Potsch A，Maisel A，et al. B－type natriuretic peptide:a novel early blood marker of myocardial infarction in patients with chest pain and no ST－segment elevation［J］.Eur Heart J，2005，26(3):234－240.

［8］ Rahimtoola SH. The hibernating myocardium［J］. Am Heart J，1989，117(1):211－221.

［9］ D'Souza SP，Baxter GF. B type natriuretic peptide:a good omen in myocardial ischaemia［J］. Heart，2003，89(7):707－709.

［10］Weber M，Dill T，Arnold R，et al. N－terminal B－type natriuretic peptide predicts extent of coronary artery disease and ischemia in patients with stable angina pectoris［J］. Am Heart J，2004，148(4):612－620.

［11］Zhu Z，Yan Y，Wang Q，et al. Analysis of serum cardiac biomarkers and treadmill exercise test－electrocardiogram for the diagnosis of coronary heart disease in suspected patients［J］. Acta Biochim Biophys Sin，2010，42(1):39－44.

［12］van der Zee PM，Cornel JH，Bholasingh R，et al. N－terminal pro b－type natriuretic peptide identifies patients with chest pain at high long－term cardiovascular risk［J］. Am J Med，2011，124(10):961－969.

［13］Doi Y，Ninomiya T，Hata J，et al. N－terminal pro－brain natriuretic peptide and risk of cardiovascular events in a japanese community:the Hisayama Study［J］. Arterioscler Thromb Vasc Biol，2011，31(12):2997－3003.

［14］De Sutter J，De Bacquer D，Cuypers S，et al. Plasma N－terminal pro－brain natriuretic peptide concentration predicts coronary events in men at work:a report from the BELSTRESS study［J］. Eur Heart J，2005，26 (24):2644－2649.

［15］Peer A，Falkensammer G，Alber H，et al. Limited utilities of N－terminal pro B－type lesions in stable coronary artery disease for prediction of significant angiographic markers compared with traditional risk factors natriuretic peptide and other newer risk［J］. Heart，2009，95(4):29－303.