羟基喜树碱联合草酸铂治疗晚期结直肠癌的护理

李玉红 胡国志 张 超 郭冬梅 马金生 艾建忠

(河北医科大学附属唐山工人医院肿瘤外科 河北唐山 063000)

结直肠癌是最常见的消化道肿瘤之一，其发病率和病死率呈逐年上升趋势。结直肠癌术后5年生存率为50% ～60%，故有40% ～50%的患者由于复发和/或转移而需要化疗，达到延长患者生存期、提高患者生活质量的目的。2008年1月～2012年7月间，我们以羟基喜树碱联合草酸铂用于38例晚期结直肠癌患者的治疗，护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 晚期结直肠癌患者38例，男14，女24，年龄26～76岁，平均(54.32±1.54)岁。结肠癌18例，直肠癌20例，所有病例均经病理学确诊，其中管状腺癌27例，粘液腺癌11例。初治14例，复治24例。局部复发15例，远处转移23例。单个脏器转移12例，多脏器转移26例。既往根治切除28例，姑息切除8例，未手术2例。所有病例有可测量的客观指标(包括影像学和生化指标)，既往化疗间歇＞1个月，预计生存期≥3个月，化疗前血常规及肝肾功能正常，无化疗禁忌。

1.2 用药方法 羟基喜树碱6mg/m2，静注，第1～4天;草酸铂130mg/m2，静注，第1天。每3周重复，化疗2个疗程后进行化疗疗效及毒副反应评价。化疗期间定时观察、了解患者病情及化疗相关反应，及时反应给临床医生及实施个体化、精细化护理干预。

2 护理

2.1 心理护理 本组病例均为晚期结直肠癌患者，且年龄相对较小，多数患者已接受过手术及多程全身化疗，故认为治疗前景暗淡，表现为忧郁、焦虚、烦躁、悲观，个别甚至出现抵抗、不能正确面对治疗。另外，化疗给患者带来的生理上痛苦使复治患者更有一种恐惧心理，因此，化疗前恰当的心理护理对于治疗的顺利完成至关重要。治疗前，根据患者的心理特征介绍羟基喜树碱、草酸铂的主要药理作用、副作用、作用机理以及联合应用的协同效应;介绍文献资料及以往治疗中的成功病例，使患者建立起治疗信心，有足够的心理准备接受治疗。在化疗过程中密切观察化疗反应，优化周围环境，关心体贴患者，倾听患者的主诉并及时报告临床医生，从而缓解患者的紧张心理。化疗后向患者强调全身化疗可能出现的毒性反应及处理方法，指导患者合理饮食，适当活动，分散患者的注意力。

2.2 骨髓抑制的护理 骨髓抑制是羟基喜树碱、草酸铂剂量限制性毒性之一，主要表现为中性粒细胞和血小板减少。本组25例出现骨髓抑制，III～IV度白细胞降低发生率为13%，经升白治疗后均恢复正常，未出现中性粒细胞缺乏相关性发热及血小板减少性出血倾向。化疗结束后，每隔3天复查血常规1次，必要时每日或隔日复查血常规。在护理过程中，严格执行清洁卫生、消毒制度，注意患者的体温变化。置患者于清新整洁的环境、尽量减少与人群接触，注意休息，防止继发性感染的发生。重点干预措施包括病房及时紫外线灯管消毒、患者饮食卫生与安全、口腔及皮肤清洁护理、探视人员管理等。

2.3 胃肠道反应的护理 胃肠道反应是羟基喜树碱的主要毒性反应之一。胃肠道反应主要包括食欲减退、恶心、呕吐、腹泻及便秘等。本组有26例患者出现厌食、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻，主要为I～II度，无III～IV度毒性反应发生。其中恶心、呕吐发生率为61.6%;腹泻发生率为15.8%。临床采取护理干预措施主要:①化疗期间大量饮水，以减少化疗药物对消化道黏膜的刺激与损伤，并有利于化疗药物及其代谢产物的排泄。②合理使用镇吐剂，根据患者消化道反应程度选择镇吐药物:包括中枢抑制剂、中枢镇静剂、多巴胺受体拮抗剂、5-羟色胺受体拮抗剂、糖皮质激素等。③饮食调节:嘱患者少食多餐，进食易消化、刺激小、富含维生素的食物，忌油腻、刺激性食物，必要时补充含复合维生素的液体，以维持水、电解质平衡，补充营养。④发生II度以上的腹泻，及早应用易蒙停(用法为首剂4mg，以后2mg，每2小时1次，直至末次水样便停止后继续12小时，但最长不超过48小时);腹泻并发白细胞降低者可预防使用抗生素。⑤其他，给予醋酸甲地孕酮、沙利度胺等改善食欲治疗。经上述处理后，患者消化道毒性反应得到明显改善。

2.4 神经毒性的护理 草酸铂具有神经毒性，主要表现为运动神经传导及感觉神经传导异常，如四肢及口周部位的感觉异常，感觉迟钝，下颌部紧张、喉头痉挛等，为预防草酸铂神经毒性的发生和演进，嘱患者在化疗期间忌冷风、冷饮、冷水，预防感冒。如高风险患者(并发糖尿病、结蹄组织疾病)可预防给予维生素B2、硫酸镁和葡萄糖酸钙。另据报道，谷胱甘肽可有效降低草酸铂的神经毒性，同时对草酸铂的临床疗效无降低［1］。本组神经毒性发生率分别为35.6%。

2.5 静脉血管的护理 羟基喜树碱是细胞周期特异性抗肿瘤药物，静滴持续时间长、易发生化疗药物外渗及静脉炎。本组病例均无药液外漏及静脉炎发生。在护理干预中，应从以下几方面考虑:①化疗前应向患者交代药物性静脉炎发生的可能性、危害性，尽量建议接受中心静脉置管，包括锁骨下静脉置管、股静脉置管、颈内静脉置管、肘正中静脉、头臂静脉等;②对于接受外周静脉化疗的患者，使用血管一般由远端至近端，由背侧向内侧，左右臂交替使用，尽量避开下肢静脉输液;③ 根据血管选择适配的针头，针头越细对血管的损伤越小;④避免反复穿刺同一部位，在静滴化疗药物前，宜先用生理盐水通液，确保针头在血管内才能输注化疗药物。用药过程中必须严密巡视，防止药液外漏;⑤拔针前先回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位3～5 min，同时抬高穿刺肢体，防止输液部位回血，有利于以后再次穿刺。在输液结束后30 min给予50%硫酸镁溶液湿敷，以防止静脉炎的发生。⑥如发生药物外渗，应立刻停液、回吸、抬高肢体、冷敷12小时以上，给予局部注射氟美松封闭、局部涂抹百多邦消炎止痛等。

2.6 口腔黏膜溃疡的护理 口腔黏膜黏膜上皮细胞增殖旺盛，对化疗药物极为敏感，容易发生口腔溃疡。本组共10例发生口腔溃疡。严重的口腔溃疡不但影响进食，且容易发生继发性口腔真菌感染。因此，化疗期间要做好口腔护理。利用温和的口腔冲洗剂，如生理盐水、注射用水、碳酸氢钠溶液、康复新液等进行口腔护理，可稀释口腔内有害菌群浓度，保持口腔清洁［2］。

总之，根据羟基喜树碱和草酸铂化疗毒性反应发生的特点，制定预防性护理干预措施，做好前瞻性护理，有利于化疗的顺利进行，预防或减轻患者的生理、心理不适反应，提高患者的生活质量，树立接受治疗、战胜疾病的信心。

［1］Cascinu S，Catalano V，Cordella L，et al.Neuroprotective effect of reduced glutathione on oxaliplatirr based chemothera in advanced colorectal cancer:a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Clin Oncol，2002，20(16):3478

［2］刘英玲，石会玲.化疗不良反应的护理研究进展［J］.中华护理杂志，2004，39(11):857