纤维支气管镜在儿童呼吸系统疾病中的应用

王红榕

(天津市红桥医院儿科 天津 300130)

小儿纤维支气管镜较柔软、细小、可弯曲，能直接插入患儿气管、支气管及部分亚段支气管，不但可以直接观察病变部位，了解有无狭窄、异物、发育异常等;还可以经支气管镜取气管内分泌物或支气管灌洗液培养致病菌，为临床选用有效的抗感染药物提供依据;经支气管镜行支气管肺泡灌洗术的开展为肺不张的治疗提供了有效手段。经支气管镜行支气管黏膜活检和支气管肺泡灌洗可有效评估哮喘患儿支气管壁结构及炎症变化，为进一步揭示气道重塑起源开辟了新的途径。针对结核、肿瘤所致肺不张，不但可以通过纤维支气管镜局部清除肿物，通畅呼吸道，改善肺部通气功能，还可以通过局部活检病理确定其病变的病理类型，以利于全身化疗药物的选择，减少患者开胸的风险和痛苦。本文就纤维支气管镜在儿童慢性咳嗽、难治性肺炎、肺不张、咯血、哮喘、支气管扩张等呼吸系统疾病中的应用做一概述。

1 纤支镜在儿童慢性咳嗽中的应用

美国胸科医师学会将咳嗽持续时间超过4周定为儿童慢性咳嗽［1］。纤维支气管镜为慢性咳嗽病因诊断开辟了新的途径。杨方方等［2］选取110例慢性咳嗽患儿进行纤维支气管镜检查，其临床诊断以肺炎为主(79例，71.8%)，其次为支气管哮喘(21例，19.1%)。但纤支镜检查结果显示所有患儿均有不同程度气管支气管内膜炎表现，其中以内膜炎症为主要表现者50例(45.5%)，其次为气管支气管软化27例(24.5%)，气管支气管开口异常16例(14.5%)，气管支气管狭窄12例(10.9%)，气管支气管异物3例(2.7%)，支气管管壁囊泡样变性1例(0.9%)，喉软骨发育不良1例(0.9%)。气管支气管软化症是小儿呼吸道发育异常较为常见疾病之一，临床表现缺乏特异性，常规检查亦难明确诊断，月龄越小，软化比例越高。纤支镜检查能明确气管内病变及管径狭窄程度，是诊断气管支气管软化的金标准［3］。研究提示纤支镜检查结果与临床诊断不尽相同，其提供的病因诊断弥补了临床诊断的不足［2］。

2 纤支镜在儿童肺炎中的应用

2.1 迁延性肺炎 迁延性肺炎是一种病程延长、临床表现和异常影像学征象持续1个月以上、不易吸收的难治性肺炎。纤支镜可直观气道是否存在急、慢性黏膜炎症，气道分泌物性状，气道管腔是否存在形态和结构异常，有无异物及气道通畅等诸多情况，为临床诊断提供客观依据。王莹等［4］对105例迁延性肺炎患儿行纤维支气管镜检查，结果显示均有不同程度气管支气管内膜炎症表现，与李金兰等［5］的报道一致。同时发现合并呼吸道基础疾病是肺炎迁延难治的重要因素，其中气管支气管软化症居首位，该病单凭临床症状不能诊断，易误诊、漏诊。第2位是气管支气管狭窄，由于气道狭窄，分泌物聚集，易继发感染，导致肺炎迁延不愈。第3位是气管支气管开口异常，纤支镜术可直观气道管腔形态和结构，容易发现并诊断。第4位是支气管异物伴感染，经纤支镜术确诊并取出异物。

经纤支镜行支气管肺泡灌洗术获得疾病诊断标本，同时进行局部治疗是纤支镜在儿科临床的另一重要应用，气管内导管吸引不但可以采集到下呼吸道标本，并且使痰标本污染率明显下降，提高抗生素的合理应用。通过灌洗液的冲洗，将潴留于支气管和肺泡内炎性物质、致病菌及脓性分泌物引流出来，有利于加快肺部感染的控制。还可以根据需要局部给予甲硝唑、沐舒坦及抗生素，达到直接杀菌消炎的效果，避免大剂量长时间全身用药带来的不良反应，缩短肺炎吸收时间［6］。王莹等［4］应用纤支镜术进行支气管肺泡灌洗治疗儿童迁延性肺炎105例，治愈率达到80.95%，好转20例，有效率100%，疗效显著优于对照组(P ＜0.01)。

2.2 肺炎支原体肺炎 肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一［7，8］，近年来重症支原体肺炎发病率增加，表现为肺实变、合并大量胸腔积液、肺坏死、肺脓肿、闭塞性细支气管炎及严重肺外并发症［9］，对于难治性肺炎支原体肺炎、合并肺不张者，早期应用纤支镜进行支气管肺泡灌洗治疗，能促进肺复张，缩短病程，改善预后。梁慧等［10］对204例肺炎支原体肺炎患儿共进行了286例次纤维支气管镜术，全部病例均进行灌洗治疗。结果显示，各年龄组肺炎支原体肺炎患儿纤支镜下所见均以内膜炎症为主要表现。经过纤支镜一次或多次局部生理盐水及糜蛋白酶反复灌洗、刷检钳洗刷，能充分清除气道内炎性分泌物、脓苔、痰栓、肉芽组织及有害病原微生物等，迅速减轻临床症状，解除阻塞，促进肺复张。其中109例合并肺不张的患儿经灌洗治疗一个月内完全或部分复张率大97.2%，随访半年仅有1例(1%)未复张，因此越早灌洗治疗，复张率越高［11］。

2.3 儿童特发性间质性肺炎 儿童特发性间质性肺炎的发病率逐年上升，是临床难治性肺炎之一，肺活检是诊断的金标准。因肺活检是有创检查，目前在我国开展并不广泛。通过纤支镜进行肺泡灌洗液检查，可以为诊断提供帮助。Ohshimo等［12］对74例高分辨CT可疑特发性肺纤维化患者进行肺泡灌洗液检查，其中6例淋巴细胞＞30%。最终这6例患者中3例确诊为非特异性间质性肺炎。

3 纤支镜在儿童肺不张中的应用

3.1 诊断 肺不张的原因主要为炎症、异物和结核。研究显示，在0～1岁患儿中，气道发育异常在肺不张中起重要作用［13］。在1～3岁患儿中，异物吸入而贻误诊治，可引起肺不张。3岁以上患儿，感染为肺不张的主要病因，其中支原体感染占首位。有报道对51例肺不张患儿肺泡灌洗液FQ-MP-DNA检查，结果显示有22例为支原体阳性，且均为3岁以上儿童［13］。值得注意的是，随着结核病的发病率增高，支气管内膜结核在肺不张病因构成中也占有一定的地位［14］。纤维支气管镜检查能通过直接观察来判断肺不张的原因，还可以通过对气管黏膜的活检或支气管肺泡灌洗液进行病理学检查以及灌洗液的培养、FQ-MP-DNA的检测等明确病因。

3.2 治疗 纤支镜能直接插入患儿气管、支气管，吸出或刷出黏稠分泌物、血块或痰栓，恢复畅通，促使肺复张;同时局部生理盐水灌洗则能稀释分泌物，使其容易被吸出;部分黏稠的痰液还可以局部直接应用糜蛋白酶灌洗、溶解，最终吸出气道。肺泡灌洗液的细菌培养和药物敏感试验则有助于临床抗生素的选择。纤支镜还可以直接到达炎性肉芽阻塞部位，清理脓苔、肉芽，局部注药增加病变部位抗生素的浓度，提高疗效［15］。另外，经纤支镜注入药物如肺表面活性物质等可以帮助已塌陷的肺叶复张［16］。对于异物所致肺不张，纤支镜可以直接取出许多异物。针对结核、肿瘤所致肺不张，不但可以通过纤支镜局部清除肿物，还可以通过局部活检确定病理类型，以利于全身化疗药物的选择。

纤支镜对肺不张的疗效与病因、病程有关，有报道，病程＜3个月的炎性肺不张，经支气管肺泡灌洗治疗复张率高;＞6个月者复张率低。提示在肺不张用对症治疗效果欠佳时，应尽早进行纤维支气管镜检查［17］。

4 纤支镜在儿童咯血诊断与治疗中的应用

咯血原因复杂，感染是小儿咯血第一位的原因［18］，以小年龄儿为主。异物居第二位，且多见于＜4岁的患儿［19］。病史、胸片及高分辨CT对咯血患儿的诊断有重要价值，而纤支镜术是了解气道内情况的最快速最准确的方法［20］。纤支镜下可以直视呼吸道黏膜是否正常、有无出血点、明确出血的部位、病因;还可用毛刷和针吸取病理标本，用于细胞学检查和肺组织活检助诊。近年来国内外不断有在大咯血期间行纤支镜检查及局部止血的报道，但对此操作目前仍存在一定争议［21］，对于频繁咯血患者，在除外心血管疾病引外，即使在咯血期，也可以进行纤支镜检查。

5 纤支镜在儿童喘息性疾病中的应用

支气管镜检查并不是诊断和随访哮喘患儿的常规手段，只是在难治性哮喘或合并有其他疾病的患儿中推荐使用。多采用软镜在患儿镇静后，在有自主呼吸和(或)咳嗽时进行观察。有学者推荐在哮喘患儿检查前，可吸入支气管扩张剂，以避免操作中出现支气管痉挛［22］。难治性哮喘如应用泼尼松2周，临床症状无改善，可进行纤支镜检查，如检查结果为气道嗜酸性粒细胞增加，提示激素依赖性哮喘，可以加强抗炎治疗。如儿童气道舒张阳性而活检无明显气道炎症，则不要过多加用抗炎治疗，而应用平滑肌舒张剂治疗，必要时可使用输液泵连续皮下注射特布他林和沙丁胺醇。如为中性粒细胞增加，则应用大环内酯类药物，以加速中性粒细胞调亡［17］。支气管黏膜活检和支气管肺泡灌洗是一种有效的，可用以评估哮喘患儿支气管壁结构及炎症变化的方法，为进一步揭示气道重塑起源开辟了新的途径［22］。

6 纤支镜在儿童支气管扩张病因诊断中的应用

适应证包括:①局限性的支气管扩张;②高分辨率CT怀疑气道畸形;③怀疑有吸入性肺疾病;④留取标本做病原学检查。支气管镜检查已成为探索支气管扩张患儿潜在病因的重要手段，可直视下发现异物吸入、气管支气管软化和气道畸形等基础病变，并可留取支气管灌洗液做微生物和分子细胞学检测。对于怀疑有原发性纤毛不动症患儿，可行支气管上皮组织活检确诊［23］。

2010年10月举办的第十二届儿科呼吸学术会议上，专家们特意将儿童支气管镜的治疗作用列为一项讨论内容，殷勇教授介绍了儿童气管镜下微创治疗的新进展，如冷冻、激光固化和氦等离子体凝固、支气管支架、球囊导管扩张术的适应症和使用。来自台湾的宋文举教授介绍了支气管支架应用的成功经验［24］。

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