慢性阻塞性肺疾病肺功能康复训练的研究进展

崔存晓 喻昌利

(河北联合大学附属医院呼吸科 河北唐山 063000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive dulmonary disease，COPD)是一种气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆［1］，病情呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD患病人数多，病死率高，在全世界当前死因中居第4位。近期流行病学调查，我国40岁以上人群COPD约占8.2%［2］，社区COPD患者年均住院次数为(6.10±2.61)次，年均住院时间为(51.65±15.91)天，直接经济负担约占家庭平均年收入的1/4［3］。COPD主要表现为程度不等的呼吸困难、咳嗽、活动耐力差，这些症状在极大程度上影响了患者的生存质量。在COPD全球防治倡议(GOLD2006)中也明确指出对于中度或以上的COPD患者，康复治疗应该是常规的治疗，因此寻求一套有效、可行的肺功能康复训练模式十分必要。美国胸科协会(ATS)定义肺康复治疗是通过准确地诊断和治疗，心理支持和教育，根据患者具体情况，制定综合性多学科方案，用以稳定、逆转肺疾病的病理生理和病理心理的改变，争取患者在具体肺病理或生理功能损害和全身情况下，能发挥最大的呼吸功能潜力，从而尽可能恢复生理及社会功能［4］。有效的肺康复治疗主要包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。目前运用最多的肺康复治疗包括呼吸生理和肌肉训练。尽管一部分的研究显示呼吸康复并没有明显提高患者的肺功能，但是，有资料显示:运动康复后，呼吸困难和生活质量也得到改善。8～12周的运动康复所得到的益处可持续长达2年［5～7］。COPD患者的康复治疗主要目标有:①减轻症状;②尽可能恢复肺功能;③减少残障的发生［8］。

1 呼吸康复训练

呼吸肌疲劳为COPD最常见的问题，通常是指肌力和耐力的下降，近来研究认为其可能机制为:①炎症介质对肌肉功能的直接损伤。炎症介质加速了通过泛素-蛋白酶体通路介导的细胞蛋白的降解，进而导致肌肉组织质量的减少和出现临床上所谓的“肌肉消耗”出现［8］。同时，炎症介质可增加肌肉的氧化应激反应和活性氧簇的产生，从而直接损伤肌蛋白，造成肌肉功能障碍。②营养不良导致肌肉的萎缩。营养不良会导致ATP酶等的活性下降，加重能量供应障碍，从而加重肌肉疲劳和萎缩［9］。③低氧血症:常见于COPD患者，低氧血症导致血液中含氧量减少，肺血管阻力增高，为抵抗阻力，肺动脉压力逐渐增高，从而引起右心室功能衰竭［10］。④高碳酸血症:在急性重症呼吸性酸中毒的患者，高碳酸血症会导致肌酶活性和功能的损伤，造成肌肉疲劳和功能障碍恶化。呼吸康复训练可以缓解和控制呼吸机疲劳症状，消除和减少疾病引起的功能障碍和对心理的影响，减少发病次数，改善患者的日常活动能力，提高生存质量。其方法有呼吸物理学治疗，主要包括缩唇-膈式呼吸、呼吸操练习、吹气球呼吸训练、有氧训练［11］即耐力训练等，主要采用挤压并震颤胸廓的方法［12］。有氧训练具体步骤:①操作者的双手手掌尽量张开，放在患者胸廓上，手指放于肋间部与患者肋骨解剖走向一致并与患者胸廓紧密接触，尽量增大与患者胸廓的接触面积，通过手掌的感觉，确定胸廓的运动方向;②患者呼气时，操作者双手挤压并震颤其胸廓，挤压方向与胸廓的运动方向一致，挤压上部胸廓时从前方向后方用力，挤压下部胸廓时从前侧方向内上方用力;③挤压时不仅双上肢用力，还要利用操作者上半身的重量，用肘关节的弯曲度来调节挤压力度;④震颤频率为3～5次/s;⑤吸气时，停止挤压，但手掌仍要与胸廓密切接触，以感觉胸廓的运动和呼吸形态的变化，注意不要妨碍患者的自然吸气;⑥沿着胸廓的运动方向，做下次呼气时的挤压［13］。尽管一部分的研究显示呼吸康复并没有明显提高患者的肺功能。但是，呼吸康复的确能给COPD患者带来多方面的益处，包括呼吸困难、运动耐力和健康状态的改善。有研究证实呼吸康复训练还可以改善中重度COPD患者的焦虑和抑郁症状，还可以明显改善认知功能［14］。腹式呼吸可增加潮气量，减少功能残气量，提高肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解呼吸困难症状，改善换气功能［15］。

2 体能训练

体能训练包括上肢肌力训练、有氧耐力运动锻炼。进行体能训练同时应注意训练量应从小开始，量力而行，逐渐增加运动耐受能力，若因训练量过大而出现呼吸衰竭、心力衰竭时要根据病情及时正规治疗［16］。体能训练可改善COPD患者的运动能力和健康状况，根据不同的患者选择合适的锻炼方法和强度，以持续和间断运动相结合的方式进行。有效的局部肌肉和呼吸训练可使呼吸肌的功能和协调性得到较好的调整和发挥［17］。

3 氧疗

严重COPD患者夜间伴有较高的睡眠紊乱呼吸(sleep disordered breath，SDB)［18］，包括阻塞性呼吸暂停，伴氧饱和度下降的低通气，睡眠结构改变，快速眼动期(REM)睡眠时间减少，总睡眠时间缩短。单纯氧疗可以纠正低氧血症但易致二氧化碳积聚增多，高CO2血症抑制呼吸肌功能，使得患者意识障碍、认知功能和生活质量恶化。而夜间无创正压通(noninvasive positive pressureventilation，NIPPV)可以纠正夜间呼吸暂停，改善睡眠质量，同时呼吸中枢对CO2的敏感性增加，从而使白天的血气和生活质量得到改善［19］。因此，在呼吸康复训练时应配合长期氧疗及营养支持。目前国内外专家研究表明，长期氧疗不仅能使动脉血氧饱和度增加，改善缺氧症状，增加活动范围，而且可改善患者情绪，从而提高生存质量，延缓并发症的发生，提高生存率。

综上所述，缩唇呼吸作为COPD患者肺功能康复的主要内容，可以加快COPD患者胸壁肌肉的恢复，提高腹部肌肉活力，提高呼吸效率并减少氧耗。同时降低膈肌恢复，使得危急或运动状态下膈肌易于疲劳的状况减轻［20］;部分文献表明肺康复治疗仅能改善COPD稳定期患者的功能状态和运动后呼吸困难等症状，但缺乏延长存活期的依据［21］。另外，无创通气对患者原发病的治疗和全身综合治疗意义重大，目前已成为治疗COPD合并呼吸衰竭的一线方案［22］。COPD是慢性疾病，病程长，在稳定期给予药物治疗的前提下，进行呼吸康复训练也应该是长期的，需要持之以恒，循序渐进。在不能完全恢复患者肺功能的基础上，改善患者呼吸困难症状，改善患者的精神状态，减少患者急性加重及住院次数，减轻患者经济负担，从而最终达到提高患者生活质量的目的。

［1］Mannio DM.Epidemiology，prevalence，morbidity and mortality，and disease heterogeneity［J］.Chest，2002，121(5):121

［2］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.继续医学教育，2007，21(2):31

［3］张 本，张 媛，刘衡川，等.成都市社区慢性阻塞性肺疾病患者卫生服务利用及其影响因素分析［J］.四川大学学报(医学版)，2007，38(2):216

［4］Brooks D，Krip B，MangovskiAlzamora S，et al.The effect of post rehabilitation programmes among individuals with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Eur Respir J，2002，20:20

［5］Rochester CL.Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Rehabil Res Dev，2003，40(5):59

［6］Griffiths TL，Burr ML，Campbell IA，et al.Resultsat one year of out patient multidisciplinary pulmonary rehabilitation:a randomised controlled trial［J］.Lancet，2000，355(3):362

［7］Goldstein RS，Gort EH，Stubbing D，et al.Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation［J］.Lancet，1994，344(2):1394

［8］周 灵，李庆云，时国朝.呼吸肌锻炼在COPD肺康复治疗中的意义［J］.临床肺科杂志，2007，12(3):271

［9］Neil RM.Musele Dvsfimction Associated With Chronic Otruc-tivc Pulmonary Disease［J］.Respiratory Care，20O6，51(8):840

［10］Naeije R.Pulmonary hypertension and right heart failure inchronic obstructive pulmonary disease［J］.Proc Am ThoracSoc，2000，2(1):20

［11］胡向东.有氧训练和呼吸训练对COPD患者肺功能及生存质量影响［J］.现代康复，2001，5(6):34

［12］亘理克治，森川亘，潼野昭.ICUにぉける重症热伤患者の理学疗法［J］.PT，2000，34(2):89

［13］粱 玮，刘 丽.呼吸物理学疗法在机械通气患者中的应用［J］.中国实用护理杂志，2005，21(24):18

［14］Garuti G，Cilione C，Dell，et a1.Impact of comprehensive pulmonary rehabilitation on anxiety and depression inhospitalized COPD patients［J］.Monaldi Arch Chest Dis，2003，59:56

［15］陈文彬，程德云.呼吸系统疾病诊疗技术［M］.北京:人民卫生出版社，2000.370-376

［16］周玉兰，刘枢晓，查 云，等.呼吸肌功能锻炼对慢性阻塞性肺疾病康复期患者临床症状及肺功能的影响［J］.中华护理杂志，2003，38(8):616

［17］Hill NS.The Proceedings of the American Thoracic Society［J］.Pulmonary Rehabilit ation，2006，3(1):66

［18］Geoigopoulos D，Honade JE.Sleep disorderd breath in chronic obstructive pulmonary disease［J］.Eur Respir Monograph，1997，7:185

［19］Hill NS.Noninvasive ventilation.Does it work，for whom，and how［J］.Am Rev Respir Dis，1993，147:1050

［20］Jones AYM，Dean E，Chow CCS.Comparision of the oxigen cost of breathing exercise and spontaneous breathing in patientswith stable chronic obstructive pulmonary disease［J］.PhysicalTherapy，2003，83:424

［21］Reis AL，Kaplan RM，Limberg TM，et al.Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial out comes in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Ann Int Med，1995，122:823

［22］陈海英，陈丽萍，金雪娣.无创通气在COPD合并呼吸衰竭中的应用［J］.临床肺科杂志，2007，12(4):379