老年血管性痴呆临床治疗进展

陈宗树

(天津市北辰区大张庄镇社区卫生服务中心 天津 300400)

老年期痴呆是一种没有意识改变，但获得性全面皮质功能下降，认知功能障碍的临床综合征。通常指由智能的异常恶化而影响认知功能如抽象思维、定向判断和记忆力等多个方面。目前国际分类分为:①老年性痴呆:主要指阿尔茨海默氏病(AD)，有家族遗传性和散发性两种。②血管性痴呆(VD):有多种类型，如多发梗死性痴呆、多发腔隙性痴呆、宾斯旺格病、脑淀粉样血管病变、脑低灌注状态所致的痴呆以及出血性痴呆。③混合性痴呆:指既有AD又有VD的混合痴呆或其他类型痴呆［1］。VD是由于急性或慢性脑血管病变引起的持续性脑功能障碍而产生的全面认知功能障碍，是以语言、记忆、视空间技能、情感、人格和计算力、抽象判断力等认知功能受损的痴呆综合征。它以血管或循环病理引起的脑血管疾病作为惟一或主要的痴呆原因。VD的治疗主要有两个方面，一方面是预防，通过消除主要的危险因素来降低本病的发病率。一旦临床确认患有VD，对其治疗的目标主要是通过预防以减缓疾病的进程。本文就VD的治疗做一综述。

1 ChEIs

1.1 多奈哌齐 有效性和安全性已在2003年Black等人所做的两项随机、安慰对照的大型研究［2］所显示，并且被最近的循证医学所证实。在一项1 219名VD患者应用该药物的29w临床观察［3］中，患者被随机分为3组:安慰剂组，5mg/d组和10mg/d组，结果发现，治疗组在认知功能，整体功能和日常生活能力方面均较安慰组有显著性改善，同时副作用也是明显的。5mg/d和10mg/d均有效的，但10mg/d意义更大。由于许多患者患有其他疾病，因此在患者中排除多奈哌齐和治疗这些疾病的药物相互作用是不可能的。

1.2 加兰他敏 是可以调节烟碱受体的ChEIs，它对于AD患者的有效性已经得到了论证。两项包括VD患者的大型研究［4］已经完成。一项研究的对象为AD和VD患者，对于VD亚组的分析显示，与安慰组相比该药物在认知功能改善方面并没有统计学差异。对所有患者(包括AD、VD患者)的分析显示治疗组患者治疗前后的认知功能、临床映像变化、神经精神方面和痴呆评估方面均有显著改善。同时也有相当数量的胆碱能类药物的副作用发生。另一项长达16w包括VD患者的786名受试者的研究显示在日常生活能力(ADL)、临床映像变化和神经精神方面治疗前后无明显差异，但在执行能力方面改善明显。这一改变也在另一小型、双盲临床试验［5］中得到了证实。

2 降血压的治疗

通过降低血压来减少VD的危险因素从而使VD的发病率下降仍然存在疑问。在2006年McGuinness等所做的3项随机、安慰对照的研究［6］中，受试者为12 000名有高血压但无认知损害的患者，观察是否降低血压可以减少血管性痴呆的发病率。然而并无证据显示降血压可以阻碍认知损伤(包括血管性痴呆)的发展。虽然令人信服，但在实验中存在着不完善的方面，如往往过高设定对照组患者的血压允许值而让患者接受降压治疗。

3 双氢麦角碱

海得琴(二氢麦角类)又名喜得镇，该药80年代以来广泛用于脑功能减退药物，都可喜(二甲磺酸烯丙哌三嗪和阿玛碱复合剂及倍磊伦等，这些药物能增加脑细胞能量代谢，有效提高动脉血氧含量，增加氧和葡萄糖利用，改善脑的血液循环，促进神经递质DN转换，从而改善和增加记忆作用。

4 尼麦角林

尼麦角林(麦角溴咽酯)，商品名叫脑通或思尔明，国产叫富路通及乐喜林等，用于急性或慢性脑血管的循环障碍或脑代谢功能不良，它具有扩张血管，增加脑血流量，增加脑对氧和葡萄糖的利用，改善脑梗死后遗症，抑制血小板聚集和抗血栓作用，同时能增加和改善记忆作用［7］。

5 神经元保护剂

5.1 尼莫地平 为二氢吡啶类钙通道阻滞剂的抗高血压药。过度开放的钙离子通道可伴随引起的细胞膜去极化的NMDA受体，产生由大量钙所介导的毒性。因此，通过尼莫地平封锁这些通道，至少在理论上，可以减少缺血性神经细胞死亡。同时，该类抗高血压药通过降低重要危险因素可进一步减轻VD的神经细胞损伤。通过Lopez-Arrieta和Birks所做的尼莫地平的4个临床试验的循证医学结果［8］显示在12w时，老年临床评定量表、认知功能、整体功能方面有显著性改善;而在24w时，认知功能、整体功能、ADL、疾病严重度评分(CGI)方面改善无统计学意义。结果表明钙通道在VD的发病中作用有限，如果有的话，钙离子通道拮抗剂尼莫地平在其治疗中意义不大。

5.2 丙戊茶碱 它能抑制神经元腺苷重摄取，抑制cAMP分解酶，还可能通过抑制过度活跃的小胶质细胞和降低氧自由基水平而具有神经保护作用。在欧洲和加拿大的一些双盲，安慰对照，随机的临床试验［9］显示在症状、认知功能、总体映像方面有显著性改善。

6 胆碱酯酶抑制剂

有安理申(多萘哌齐)、加兰他命、卡马拉丁及石杉碱甲等。胆碱酯酶抑制剂以往用于老年性痴呆(Alzhemer＇s disease)。现在认为血管性痴呆患者也伴有胆碱能神经原功能减退，由于脑基底胆碱能核团局部缺血时引起胆碱神经元缺失，现已得到临床证实。因此，多数学者认为提高胆碱能神经元功能，可能是胆碱酯酶抑制剂治疗血管性痴呆的理论依据。

7 叶酸

是一种在中枢神经系统中起重要作用的维生素。叶酸同高水平的同型半胱氨酸间有着必然的联系，而高水平的同型半胱氨酸往往与一系列精神疾病，包括抑郁和痴呆相联系，并且人们对叶酸在老年人中改善认知方面的作用越来越关注［10］。循证医学数据库对4项双盲对照临床试验进行综合分析［11］，受试者包括了认知正常的健康人，轻中度的认知下降者和痴呆患者，试验期为短期(35d～3个月)，结果并没有发现认知改善，也没有发现特殊的认知下降的亚群。因此，长期对疾病状态如VD的进一步研究或许可以帮助显示叶酸对于VD患者的益处。

8 维生素B族类药物

高水平的血浆的同型半胱氨酸已经被认为是脑血管及心血管疾病的危险因素之一［12］。一项对1 092名受试者调查发现高半胱氨酸也是AD的一个独立危险因素，其水平大于14μg/L，患AD的风险增加一倍［13］。它通过促进Aβ的产生或产生毒性或通过血管而与AD的病理过程发生作用。按照整体同型半胱氨酸水平，分别给予高低剂量的维生素干预，两组的同型半胱氨酸水平均显著下降，但Aβ的改变无显著性差异，降低同型半胱氨酸水平并不会对Aβ和认知功能产生影响［14］。

9 雌激素

据反复研究［15，16］，女性雌激素水平下降可能诱发痴呆的危险因素。雌激素能刺激乙酰胆碱等神经递质，激活神经生长因子，具有促进和维持神经功能生长，保护脑细胞作用。

10 中医药

10.1 从肝肾论治 占氏等［17］认为肾精不足，脑减髓消是VD的基本病机，其病位在脑，自拟益肾醒脑汤(淫羊藿、何首乌、龟甲胶、巴戟天、黄芪、地龙、丹参、当归、水蛭、赤芍、桃仁、石菖蒲、远志、陈皮)治疗VD患者25例，采用简单精神状态检查表(MMSE)，长谷川痴呆量表(HDS)及日常生活能力量表(ADL)和中医症状分级评分的方法进行疗效评估，总有效率为86.1%，明显高于对照脑复康组64.3%，两组间比较有显著性差异(P＜0.05)。厉氏等［18］从肝论治VD，采用疏肝化浊法，自拟复聪饮(基本组成 佛手、香附、柴胡、石菖蒲、郁金、半夏、茯苓、苍术、川芎、礞石、冰片)治疗患者150例，总有效率86.67%。朱氏等［19］亦从肝论治，采用平肝熄风复方颗粒(天麻、钩藤、石决明、杜仲、益母草、首乌藤、槐花、栀子。生药有效成分含量约为1.65g/kg)治疗VD，对照组用西药都可喜治疗，应用MMES和Blessed行为量表(BBS)对行为和认知功能进行疗效评估。中药组对认知功能的改善方面与都可喜对比有明确临床疗效，而在行为改善方面明显优于都可喜。

10.2 从气血论治 王氏［20］认为气虚是VD的病理基础，其病因为湿瘀痰郁，故益气化淤开窍是治疗本病的主要方法。在西药脑复康、尼莫地平治疗的基础上加用补阳还五汤治疗VD。采用HDS-R进行评价，结果实验组与对照组(单纯应用脑复康、尼莫地平的西药组)有显著差异。李氏等［21］采用补阳还五汤制成胶囊，建立学习记忆障碍的大鼠模型，通过跳台实验发现，益气活血方可明显改善东莨菪碱致大鼠记忆获得性障碍和乙醇致大鼠记忆再现障碍，也可明显改善大鼠持久性前脑灌注不足所致的学习记忆障碍。同时测定脑组织中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的含量，与模型组相比明显增多，说明益气活血复方还可通过促进大脑皮质递质分泌，加强皮层活动来改善VD。

10.3 从络病论治 常氏等［25］认为髓海不足、脑络空虚，脾肾两虚、水淫脑络，痰浊壅盛、滞于络道，久病入络、淤血内阻所致的神机运转障碍是VD的络病发生基础。韩氏等［22］从络病入手，在服用西药阿司匹林、脑复康、维脑路通的基础上加服中药免煎颗粒(水蛭、地龙、僵蚕、地鳖虫)。结果与单纯西药组对照相比可明显提高MMES积分，降低BBS、ADL积分，对VD患者的血脂亦有一定改善作用。

11 康复治疗

11.1 运动 在一项干预措施为身体锻炼的6个月的随机试验中，受试者为170名50岁以上的主观记忆障碍患者。受试者均能够进行每周3次，每次50min的适度活动(通常是走路或其他有氧运动)，经过18个月的随访期，结果显示治疗前后受试者的认知评测方面得到适度的改善［23］。

11.2 认知训练 另一项研究观察了不同的认知训练项目，参与者为487名认知完整的社区老年居民。参加者随机接受一个8周，每周一次的计算机化认知训练项目，这些干预措施改善了认知方面的得分，但并没有进行功能评定［24］。认知干预的这些试验均表明，尽管没有进行功能结果和痴呆风险的评估，但认知训练在老年人中是可能的，同时也是有效的。

11.3 心理康复 对早期老年性痴呆患者心理治疗具有康复中不可缺少的部分，但是由于患者伴有智能减退，接受心理治疗有很大的困难度，这就需要我们医务工作者要加倍的耐心、热情，用通俗易懂的语言对患者反复的指导。对严重的AD患者，耐心听取AD患者的诉说，对他们的唠叨不要阻挡和指责，尽量满足其合理要求，切忌损害患者自尊心的语言和行为。对那些情绪不稳容易激动的患者可以采取轻松一些的音乐活跃其精神。有研究表明，音乐能改善大脑皮层功能，增加大脑供血供氧，能较好地调节植物神经功能。

11.4 3R智力激发试验［25］回忆往事、通过回忆过去事件和相关物体激发患者的记忆。实物定位:激发患者对与其有关的时间、地点、人物、环境记忆。再激发:通过讨论思考推论激发患者智力和记忆力。比如每周组织一次专题讨论会，讨论有趣的题目，激发对往事的回忆。一起听音乐、唱歌、读书、照相等激发患者的思维，并回想起以前的旧经历能提高记忆力、稳定情绪、改善睡眠。

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