郭剑华治疗筋伤案-项痹病（续）

马善治，刘渝松

（重庆市中医骨科医院，重庆400010）

李某，女，49岁，2011年3月11日初诊。3年前曾后枕部跌撞墙面，此后运动时项肩部牵扯不适，多次到私人门诊接受按摩治疗，治疗时好转，停止治疗则症状反复。2个月前颈项酸强加重，双上肢、双手麻木，进行性加重，右下肢酸软乏力，尤其在行走时无法跟上左下肢步伐，低头位时头晕目眩，改变体位后消失，无呕恶。曾于1个月前在荆州市第一人民医院住院治疗，诊断为颈椎病，高血压，上感，甲状腺肿大，经抗血栓、脱水、扩血管处理，右上肢麻木明显缓解，仅右环指远端关节指面麻木未消，但左上肢麻木、行走乏力、低头位眩晕症状未缓解。证见后项、肩背酸强不适，尤其颈项右旋位时牵扯左上肢胀痛麻木，低头位眩晕，体位改变后眩晕感消失。右下肢酸软乏力，行走时明显。近期记忆力下降明显，少睡，食欲可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细弦。查神清神疲，面色萎黄，形体适中。颈项肌肉较紧张，C3/4/5/6棘突旁压痛（++），未引出上肢明显放射痛，臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（-）。左上肢肌力较右上肢有所下降，肌张力正常，腱反射正常，右下肢肌力较左下肢略下降，肌张力正常，腱反射正常，霍夫曼征（-）。MRI提示颈椎椎体骨质增生及椎体终板炎，C4-7椎间盘变性突出，C4/5椎间盘突出，部分脊髓受压，继发性椎管狭窄。头颅平扫未见明显异常。西医诊断为混合型颈椎病。中医诊断为项痹病。证属瘀血阻络，气血不足。治以活血化瘀通络，辅以益气养血。采用中医综合治疗方案治之。刺双侧颈百劳，先泻后补，得气后温针灸各1壮。平补平泻风池、天柱、肩井、巨骨、中府、尺泽、天井、养老，得气后电针刺激20min。补太渊，留针20min。颈项、肩背、上肢推拿，舒筋为主，辅以坐位牵旋端提法以改善神经刺激症状。另内服颈舒胶囊2g，日3次；甲钴胺胶囊0.5mg，日3次。适当做颈肩背部功能锻炼及四肢肌力训练。二诊（2011年3月14日），颈项疼痛及双上肢麻木较往日明显改善，尤其右上肢麻木减退，低头位眩晕症状明显缓解。查颈项肌肉放松，脊柱无侧弯，压痛较前减轻，未引出放射痛，臂丛神经牵拉试验（-）。续前治疗，另在下午给予电脑中频电刺激双侧肺腧穴30min。三诊（2011年3月17日）,低头位眩晕症状基本消失，左上肢麻木程度及下肢乏力症状明显改善。减少旋转类手法的应用，以减少对椎间盘的刺激。适当加强颈项、上肢功能锻炼。四诊（2011年3月29日），后项、肩背轻度酸强，左上肢轻度麻木，夜间睡觉时偶有加重，剧烈抖动（如乘车）时诱发右上肢轻度酸胀、麻木，右环指远端掌面麻木不仁，右下肢轻度酸软乏力，行走时明显，睡眠较往日有所好转，舌淡红苔薄白，脉弦。查精神较好，面色少华，颈项肌肉放松，C3/4/5/6棘突旁轻微压痛，未引出上肢明显放射痛，臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-）。双上肢肌力较对称，肌张力正常，腱反射正常，右下肢肌力较左下肢略下降，肌张力正常，腱反射正常，锥体束征（-）。仍以气血不足为主，兼瘀血阻络。治当益气养血，活血通络。针刺双侧颈百劳、百会，补法，得气后温针灸各1壮。平补平泻颈4、5夹脊穴、中府、曲池、养老，得气后电针刺激20min。补太渊、足三里、三阴交，留针20min。推拿，舒筋为主，辅以卧位牵引旋转法。五诊（2011年4月8日），颈项疼痛基本消除，左上肢间断性轻微麻木，右寰指远端无明显麻木感，行走时双下肢无明显乏力症状。查一般情况可，颈项肌肉放松，压痛（-），未引出放射痛及椎间孔挤压试验，臂丛神经牵拉试验（-），舌淡红苔薄白，脉平和有力。续前巩固治疗。适当加强功能锻炼。六诊（2011年4月14日），颈项疼痛消失，运动功能基本正常，左上肢麻木消失，右环指远端内侧仍轻微麻木，行走时无下肢乏力现象。查精神好，面色润泽，舌淡红苔薄白，脉平和有力。颈项肌肉放松，压痛（-），未引出上肢放射痛，双上肢霍夫曼征（-）。病情痊愈而出院。嘱培养良好生活习惯，避免久坐伏案，适当加强功能锻炼，随访半年未见复发。

按：混合型颈椎病是临床常见颈椎病类型之一，其表现形式多样，可同时并见椎动脉型之体位性眩晕、神经根型之上肢疼痛麻木、交感神经型之心悸、失眠等等表现，甚者有脊髓受压出现脊髓症状。该患者虽在影像上可见C4/5节段脊髓有压迫影像，但未出现相应脊髓压迫症状（如行走不稳、走路如踩棉花感，执物不稳）、体征（肢体麻木、锥体束征阳性），故应与脊髓型颈椎病相鉴别。提示并非脊髓有受压影像便匆忙做出手术决定，而需查是否存在脊髓症状方可下“脊髓型颈椎病”的诊断。

患者曾有后枕撞击史，此后即出现反复颈项强痛，为项部损伤，局部瘀血内阻，经脉不通而致诸症。瘀血内阻日久，血瘀气滞，经脉不通则见项痛加重。手三阳经循手上头，颈项为必经之处，项部瘀血阻滞手经，经络不通日久则气血不足，无以濡养肢体则见麻木。低头位致瘀血加重，气血难以上头则见眩晕。病程日久，气血不足，则见神疲面黄、记忆力减退、少睡、脉细弦。此时若仅以补益气血治之，或单纯祛瘀，则犯“虚虚实实”之弊，当就其虚实轻重，分阶段进行治疗。早期以活血化瘀通络为主辅以益气养血，后期以益气养血为主辅以活血通络。温针灸颈百劳可畅通颈部气血，达到瘀去则新生的目的，太渊为肺之原穴，脉之所会，补之能益气通络，气旺则血行；配合近端取穴、循经取穴法，可疏通经脉、调畅气血，以求“通则不痛”之效。舒筋推拿可放松局部肌肉、改善血液循环，辅以合理的正脊手法可以调整脊柱顺应性，改变椎间盘突出位置，改善因突出物压迫所引起的血管、神经症状，但应适可而止，否则长时间使用容易导致颈椎小关节出现不稳定。颈舒胶囊可益气活血，疏经通络。甲钴胺可改善神经营养状态，消除因神经损伤所引起的麻木、疼痛。