慢性硬膜下血肿法医学鉴定1例

张 松 ，张俊涛

1 案例报告

2011年6月3日，李某(男，53岁)因纠纷被人打伤面部、胸部、左上肢等，当即造成头痛、头晕、恶心，伤处疼痛、鼻部出血。伤后以“面部等外伤后疼痛、出血1 h”为主诉住院治疗。入院检查：右侧鼻翼缘处皮肤擦伤、渗血，左前臂处擦伤、渗血。无肢体活动障碍、无呼吸困难。CT片示：右枕部头皮软组织肿胀，双侧额部脑外间隙增宽，脑室系统未见异常，中线结构居中。颅脑CT平扫未见异常。诊断为多发软组织损伤(面部、胸部、左上肢)。

2011年6月3日，法医检验见：发育正常，营养中等，神清语明，检验合作。头枕部有5 cm×3 cm软组织肿胀，上唇有0.5 cm×0.2 cm擦伤，左上臂有4 cm×3 cm皮下出血；左肘关节处有1.5 cm×1.2 cm擦伤，左前臂有18 cm×7 cm擦伤，左大腿有12 cm×11 cm皮下出血，左膝处有8 cm×7 cm散在擦伤。

2011年8月10日出现头痛，以枕部为主，持续存在，而且出现双眼视力下降，视物模糊、重影。2011年8月14日到医院诊治。查体：神志清，精神差，反应迟钝，计算力差，GCS评分14分，顶部见横行长约5.0 cm伤疤。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm,对光反射灵敏，视物模糊，视力下降，颈抵抗，四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在，Babinski征(+)。头颅MRI片示：双侧额顶部硬膜下见新月形异常信号影，左侧信号不均匀，边界尚清，提示慢性硬膜下出血。脑室系统缩小，中线结构居中。当日行双侧慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术中见暗褐色陈旧性喷出，量约100 mL。2011年8月22日头颅CT片示：双侧额顶部慢性硬膜下血肿钻孔引流术后，左顶部硬膜外出血，左顶叶低密度水肿影，右侧额顶部硬膜下积液，脑肿胀较前好转。2011年9月22日头颅CT片示：左顶部硬膜外出血吸收中，右侧额顶部硬膜下积液，左顶叶低密度水肿影消失，左顶部硬脑膜外出血吸收中。出院诊断为慢性硬膜下血肿(双侧)。

2 讨论

根据症状发生的时间，硬脑膜下出血/血肿分为急性、亚急性及慢性硬脑膜出血/血肿。外伤3 d以内发生的为急性，4～14 d为亚急性，14 d以上者为慢性[1]。慢性硬脑膜下出血/血肿一般于伤后2周左右即形成包膜，3周左右整个血肿可以包裹完全。血肿本身可以为液性、凝块等形态，典型的慢性硬脑膜下出血/血肿为“酱油色”陈旧不凝血，晚期为黄色或清亮液体。慢性硬脑膜下出血/血肿形成的机理为：头部受外力作用后，发生前后或后前方向的运动，脑组织与颅骨之间发生了速度不同的相对运动(相对位移)，造成进入上矢状窦的桥静脉撕裂或静脉窦、蛛网膜颗粒等受损，引起出血。因为出血缓慢，在伤后较长时间内才形成血肿。致慢性硬脑膜下血肿的头部外伤相对较轻，当时可不出现任何神经症状，一般经3周以上或数月后逐渐出现轻微头痛、呕吐、视力模糊和复视等，有时还可出现神经症状和癫痫发作[2-3]。

慢性硬脑膜下出血/血肿不断扩大(出血量不断增加)的原因往往与老年人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。由于这类伤者的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间期可以没有明显症状，之后随着血肿不断增大，脑组织压迫及颅内压升高的症状才得以显现。

本例李某头部于损伤当时(2011年6月3日)行CT扫描未见硬膜下出血/血肿，仅仅发现其存在双侧额部脑外间隙增宽。后于2个月后(2011年8月10日)出现头痛就诊，行头颅CT扫描发现“双侧额顶部硬膜下血肿”。结合其头颅磁共振显示双侧额顶部硬膜下见新月形异常信号影，信号不均匀。其手术记录记载见“暗褐色陈旧性液喷出”，故认为其慢性硬脑膜下血肿的临床诊断成立。另外，本例存在局部脑外间隙增宽自身改变，使脑组织在颅腔内的移动度增大，当头部遭受外力或轻微外力时容易损伤桥静脉。综合分析，其慢性硬脑膜血肿系头部外伤与自身原有的脑容量变化等因素共同作用所致。综上，依照《人体重伤鉴定标准》相关条款及《人体轻伤鉴定标准(试行)》第2条、第3条、第8条等条款之规定，综合评定其本次颅脑损伤的伤情程度为轻伤。

参考文献：

[1]赵子琴.法医病理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，1989:310.

[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:343.

[3]江基尧.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，2004:120-123.