剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠31例临床分析

宁飞燕

剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕囊或胚囊着床在既往剖宫产子宫切口瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠的特殊类型。过去发病率较低，但近年来随着剖宫产率的增高，此病的发病率也呈上升趋势。目前统计的发病率为1/1 800～1/2 216[1]。此病早期易漏诊、误诊，若不能早期诊断和正确处理，可致子宫大出血，需切除子宫甚至危及患者生命。因此，早期诊断、及时个体化的治疗至关重要。现将我院收治的CSP 31例患者的临床病历进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2008～2012年共收治CSP患者31例，年龄24～38岁，平均32.6岁，孕次2～9次，其中孕次≥3次者27例，有2次剖宫产史3例，其余28例为1次剖宫产史。剖宫产术式均为子宫下段横切口。剖宫产至发病时间5个月～6 a，平均3.4 a。

1.2临床表现29例患者有停经史，停经时间为40～151 d；31例患者均有阴道出血史，其中23例少量阴道出血(少于月经量)，5例阴道出血似月经量，2例患者因门诊误诊行人工流产术发生大出血，1例孕5月患者自行服用口服流产药引发大出血入院；15例患者伴轻微下腹痛。

1.3辅助检查血β-HCG水平及超声检查：3例患者血β-HCG水平924～132 660 U/L，与妊娠周数基本符合。31例患者中有28例治疗前行阴道彩超检查，结果提示子宫腔下段原切口处或近切口处有占位或不均质包块，病灶大小12～76 mm，其中15例可见孕囊，8例孕囊内可见原始心管搏动。28例行超声检查均提示妊娠包块与膀胱间肌层变薄，最薄者仅2 mm。

1.4治疗方法及结果31例患者中，有1例患者孕5月自行口服流产药致大出血入院，入院后因休克及胎盘植入行子宫切除术。2例患者因误诊在门诊行人工流产术大出血，入院后急行子宫动脉栓塞术，术中经双侧子宫动脉推注甲氨喋呤各25 mg，同时碘仿纱条填塞压迫宫腔，后复查血β-HCG下降至<100 U/L，出院。其余28例患者入院后均予米非司酮50 mg口服,每日2次，连用3 d。然后选取其中血β-HCG<5 000 U/L，病灶直径<3 cm的20例患者，予以甲氨喋呤(MTX)20 mg肌注，每日1次，连用5 d为1疗程，10 d后复查血β-HCG，如下降不满意，再行第2个疗程MTX治疗。其中10例行1疗程MTX治疗后，血β-HCG下降明显。3例患者经两疗程MTX治疗后血β-HCG下降。2例患者血β-HCG下降不明显，待血β-HCG均下降至<100 U/L后，均在B超监视下行清宫术。其中2例清宫术中出血较多，约300～500 mL,1例清宫术后3 d阴道出血多，行子宫动脉栓塞术，2例患者血β-HCG下降不明显，改行子宫动脉栓塞术加清宫术。MTX药物保守治疗成功率70%。住院时间为18～92 d。5例患者首选子宫动脉栓塞术加清宫术，栓塞时分别向两侧子宫动脉推注MTX 25 mg,栓塞后1～2周左右行清宫术，术中出血约50～150 mL,住院天数10～30 d。3例患者因病灶>50 mm，首选子宫动脉栓塞术加开腹或腹腔镜下子宫瘢痕切开取胚术。UAE后72 h内行开腹或腹腔镜手术治疗，术中瘢痕局部注射MTX 50 mg，术中出血量平均200 mL,平均住院天数12 d。

2 讨论

CSP的病因至今未明，多数学者认为可能与剖宫产切口瘢痕愈合不良，在子宫内膜与肌层之间存在一个可以供组织入侵的微管通道，孕卵着床于此，发生底蜕膜缺失或蜕膜化不足，滋养细胞植入子宫肌层，导致子宫浸润穿孔或出血。Vial等[2]认为，CSP有两种形式：①绒毛种植在瘢痕上，在宫颈峡部和子宫中生长，有可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。②妊娠囊深深种植在有缺陷剖宫产切口瘢痕部位，在妊娠早期即可导致子宫破裂或大出血。CSP的病史无特异性，主要为子宫下段剖宫产史、停经史、不规则阴道出血，部分患者伴轻微下腹痛等。目前诊断主要依靠超声检查，尤其是阴道彩超检查。CSP在超声图像上可分为两种类型[3]：①孕囊型：在子宫下段切口部位可见典型的孕囊声像，孕囊与膀胱壁之间变薄或该处正常子宫肌层不连续。②包块型：于子宫下段切口部位可见杂乱的回声团块，内可见丰富血流，阻力降低，正常子宫肌层菲薄或消失，切口与肌层分界不清，回声紊乱。随着超声技术的提高和临床医师对CSP认识的提高，CSP的早期检出率也进一步提高。对于有剖宫产史的妊娠患者行人工流产前，常规行超声检查排除CSP是非常必要的。切忌盲目行人流术，引起不可控制的大出血。如遇超声诊断有异议的病例，可加做MRI帮助确诊，MRI能多幅成像，组织分辨率高，且对血流特别敏感，但价格较高。

因CSP易发生致命性出血，一旦确诊，应尽早治疗，治疗目的是杀死胚胎并清除胚胎组织，防止大出血，保留生育功能，目前尚没有统一的治疗方案。已报道的治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。根据本文资料分析，应综合患者个体情况如孕周，超声检查提示包块大小、血流情况、水平，住院时间要求等给予个体化治疗，选择适当的治疗方法。药物保守治疗适用于腹痛症状不明显，血流动力学稳定，瘢痕处妊娠包块<30 mm, 血β-HCG<5 000 U/L的患者。应用米非司酮加MTX全身治疗1～2疗程，待血β-HCG降至100 U/L以下时，再于超声监视下行清宫术，此时滋养细胞已坏死，局部血流减少，降低了清宫术中大出血的风险。本组资料显示，选择MTX治疗成功率70%，药物副反应较小，但住院时间较长。对于瘢痕妊娠包块>30 mm，且血β-HCG>5 000 U/L的患者应采用综合治疗方法，根据病情可行子宫动脉栓塞术加MTX灌注后加清宫术或病灶切除术。随着介入治疗技术的发展和临床应用，子宫动脉介入治疗也更多地应用于CSP的治疗中，UAE是目前在子宫紧急大出血情况下，快速有效止血的方法之一。UAE阻断子宫动脉下行支，可达到使妊娠组织缺血坏死的目的。栓塞后子宫侧支循环的迅速建立不会引起子宫缺血坏死而影响生育功能，子宫动脉栓塞快速、安全，可清楚地显示出血的血管，准确进行栓塞阻断，有效快速止血[4]。栓塞后再清宫或进行子宫切开取胚术，均取得成功，治愈率100%，安全有效且保留了子宫，住院天数短，但费用较高，技术设备要求较高。

综上所述，降低剖宫产率，提高剖宫产手术技巧，做好产后避孕指导是预防CSP发生的关键。提高对CSP的认识，提高超声诊断水平，早期诊断，综合及个体化治疗，防止CSP引起的严重并发症的发生。

参考文献：

[1]Ash A, Smith A，Maxwed D.Casarpan Scar pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean Scar[J].UItrasound Obstet Ggnecol,2000,16(6): 592.

[3]刘静华, 范义,刘滨月,等.经阴道彩超诊断及鉴别诊断子宫疤痕妊娠的价值[J].中国妇幼保健，2012，27(5)：767.

[4]谭爱香，郭春，黄薇.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠46例临床疗效分析[J].实用妇产科杂志，2011，27(3)：213.