鼻内镜下鼻腔泪囊吻合及泪道支架扩张术治疗慢性泪囊炎30例

西安市第四医院耳鼻咽喉科 （西安710004） 任 蓉 高卓平 段学军

慢性泪囊炎是指分泌物在泪囊内滞留、积聚，逐渐合并细菌繁殖引起泪囊壁炎症。传统治疗慢性泪囊炎手术中，多为眼科操作，于眼睑处行切口，应用常规手术器械，出血多、反应重，且无法改变面部瘢痕的缺陷。鼻内镜下进行鼻腔泪囊吻合及泪道支架扩张手术，避免了手术对相关眼睑、泪道、泪骨等的损伤，大大降低患者手术痛苦及创伤瘢痕的几率。我院2009年1月至2011年1月，对30例慢性泪囊炎患者行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合及泪道支架扩张术治疗，疗效满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 慢性泪囊炎患者30例，其中男9例，女21例，年龄19～54岁，平均37岁。溢泪病程1～20年，平均7年，其中有11例曾行泪道激光手术。临床症状多主诉溢泪（即无刺激时爱流泪），眼分泌物增多，病程较长患者常出现溢脓症状，泪道冲洗不通。查体可见下泪点内眼角部位的皮肤湿疹，部分患者泪阜、半月瓣及内眦部结膜充血，泪囊部位无压痛，挤压泪囊有粘液性、粘液脓性或脓性分泌物自泪小点溢出。

2 方 法 患者常规平卧位，碘伏消毒面部皮肤，常规铺无菌洞巾。于患侧鼻腔以1%利多卡因15ml＋肾上腺素3ml浸润棉片行黏膜表面麻醉，5min取出，更换，麻醉3次。以1%利多卡因15ml加少许0．1%肾上腺素分别注射于患侧鼻丘、钩突前方、中鼻甲前部、下鼻甲背部。于患侧钩突外0．2cm略高于中鼻甲附着处向下平行钩突划开黏膜，至下鼻甲背上方约0．5cm处，距前切口约1．0cm平行做与前切口同长的蒂在上方的“U”形黏膜瓣，剥离并上翻黏膜瓣暴露黏膜下骨质至泪额缝，鼻科金刚钻打磨泪额缝外侧面骨质至泪囊窝暴露，咬除泪囊窝周围骨质至直径约1cm即可，眼科医师以眼科探针探查患者泪囊，鼻内镜下可窥及泪囊壁探针上下活动，定位泪囊后以尖刀造孔做“［”切口，向后翻泪囊瓣，并复位鼻腔黏膜瓣，使泪囊内侧瓣与黏膜瓣对位吻合，泪道冲洗，射频充分止血，查见无活动性出血，在探针引导下于造孔处放置“T”型伞状鼻腔泪囊支架，下泪点冲洗见引流通畅后，将泪囊黏膜瓣固定于伞状支架鼻腔开口伞段下方，防止黏膜瓣移位，修剪鼻腔外侧壁黏膜瓣并复位覆盖造孔上、前、下处骨面，尽量减少泪囊周围裸露的骨质，复位鼻腔外侧壁黏膜瓣，且鼻腔黏膜瓣与泪囊黏膜瓣相接，对应切口创面吻合，利于愈合，以减少肉芽和瘢痕的形成。膨胀海绵填塞鼻腔。术毕。术后48h内去除鼻腔填塞物，并用生理盐水冲洗鼻腔，清理鼻腔内粘脓性分泌物及血痂，保持鼻腔湿润。妥布霉素滴眼液及地塞米松混合液冲洗泪道1周，1周后改为1周冲洗1次，连续冲洗1月，鼻腔外用鼻喷激素，可适当口服泼尼松，以减少瘢痕形成。术后2周复查鼻内镜1次，2月后改为1月复查1次直至痊愈。鼻内镜复查时仔细清理局部痂皮及肉芽组织。3月后取出鼻腔泪囊支架，同时行泪道冲洗。在曾行泪道激光手术患者，鼻腔泪囊支架的放置时间可延长至6月。术后18个月泪道冲洗通畅为治愈。

3 结 果 全部患者术后溢脓溢泪症状消失，有5例（均为泪道激光术后）术后3月出现轻度溢泪症状，行泪道冲洗均通畅。鼻内镜检查：23例患者局部少量痂皮，7例患者局部肉芽增生。随访18个月，治愈率97%。

讨 论

泪囊位于卵圆形的泪囊窝内，该窝高约15mm，宽约10mm。上颌骨额突较厚的骨质构成泪前嵴，是泪囊窝的前缘。与此相反，菲薄的泪骨形成泪后嵴，为泪囊窝的后界［1］。上颌骨额突与泪骨于垂直跨越泪囊的纵行骨縫处融合。从鼻腔内观察，泪囊位于中鼻甲前方鼻腔外侧壁骨质下，关于泪囊的上界，早期研究认为在中鼻甲与鼻腔外侧壁附着处上方少许延伸。近期研究表明，泪囊上界可达中鼻甲前穹隆部上方平均8mm。这样，鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术时，需要向上延伸鼻腔黏膜切口和去除骨质的范围［2］。否则，不易打开全部泪囊，影响手术的成功率。上颌骨额突前方即为面部软组织，如果遇到小泪囊或周围有瘢痕时，定位泪囊会有些困难，此时我们确定上颌骨额突与泪骨连接缝，并用眼科优势，以泪道探针定位泪囊，可避免将面部软组织误以为泪囊切开，引起面部软组织的感染或面部皮肤皮下瘀血。

鼻内镜技术的优势及手术中应注意的问题：通常眼科医生在行经鼻外行泪囊鼻腔吻合手术时，如果患者存在明显鼻窦炎、鼻息肉或鼻中隔偏曲，则不进行手术，以防止伤口继发感染、术后鼻腔粘连、吻合口再狭窄等［3］。鼻内镜手术技术允许同时处理泪囊疾病和鼻窦炎症，鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合泪道再造术，不仅可避免面部瘢痕，还可有助于确定并纠正导致手术失败的常见的鼻内原因如粘连、中鼻甲肥大及筛窦疾病等。有报道提出由于泪囊外侧壁作为解剖屏障能有效防止鼻窦感染蔓延至眶内。约15%的患者在泪囊鼻腔吻合术时需要同期行鼻窦手术，47%的患者需同时行鼻中隔矫正手术［4］。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的并发症并不多见。在上颌窦额突骨质打磨切除时有可能损伤纸板暴露眶内脂肪，注意不要过度骚扰暴露的眶内脂肪，以防引起眶内并发症，一般只要在钩突前方操作，就不易进入眶内。术后鼻腔粘连的发生率相对较高，主要是鼻腔外侧壁与中鼻甲或鼻中隔的粘连，应积极矫正偏曲的鼻中隔或处理肥大中鼻甲。对于小泪囊患者，泪囊定位有时较困难，有可能过于靠前而损伤面部软组织。眼科泪道探针此时可发挥较好的作用。

需要重点提出的问题是泪囊及泪小管的虹吸功能与泪液收集功能密切相关，尽管泪囊鼻腔吻合后在解剖学上泪道得到完全开放，但其虹吸功能却受到了影响，这可能是部分患者疗效不佳的原因之一。我们观察到在鼻腔局部用类固醇激素可减少泪囊黏膜水肿。但是有关泪囊黏膜表面是否分布有足够的类固醇激素受体，尚未见相关研究［5］。在修正性手术中，泪囊周围可能增生较多的骨质及纤维组织，如何抑制这些骨质及纤维组织的增生，需要进行更多的基础研究。临床经验表明，多次手术失败者，极有可能存在泪小管瘢痕，需要眼科医生协助处理［6］。

［1］ 姜子刚，王金平，付志强，等．鼻内镜下双瓣缝合法鼻腔泪囊造孔术疗效分析［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，26（2）：83－84．

［2］ 饶玉萍．鼻内窥镜在复发鼻泪道阻塞手术中的应用［J］．临床合理用药杂志，2010（6）：553．

［3］ 陈成芳，李学忠，徐豪杰，等．鼻内镜下手术治疗前颅底及蝶鞍区肿瘤［J］．山东大学耳鼻喉眼学报，2009，01（1）：87－89．

［4］ 雷海云，韦 鹏．贝复舒在经鼻内镜鼻腔泪囊造孔术中的临床应用［J］．国际眼科杂志，2010，01（2）：104－105．

［5］ 文 勇，白美春．鼻腔逆行植入导管与鼻腔泪囊吻合术对比研究［J］．眼外伤职业眼病杂志，2010，2（1）：98－99．

［6］ 马雪慧．改良泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎30例临床观察［J］．社区医学杂志2010，6（4）：55－56．