超声引导下真空辅助微创旋切系统乳腺肿块切除的临床研究＊

西安交通大学医学院第二附属医院 （西安710004）

康华峰 代志军 马小斌 闵卫利 刁 岩 刘小旭 王西京

乳腺良性肿瘤包括导管内乳头状瘤、纤维腺瘤、错构瘤、脂肪瘤等，乳腺纤维腺瘤比例居首位，主要发病年龄集中在18～25岁的青年人。其常规治疗方法是完整手术切除，但有遗留皮肤瘢痕等缺点，超声引导下采用真空辅助微创旋切系统（麦默通，Mammotome Biopsy System）微创切除乳腺良性肿块手术，因其良好的美容效果和可靠的完整切除效果得到普遍认可［1］。我科在2007年7月至2012年6月于超声引导下应用麦默通微创旋切手术治疗206例患者，共切除295个乳腺肿块，效果良好，报道如下。

临床资料

1 一般资料 206例均为女性，中位年龄24岁（15～37岁），共有295个乳腺肿块，其中单发165例，多发41例，单侧乳腺最多4个肿块，双侧乳腺最多7个肿块，肿块直径7～45mm。纳入标准：①临床查体肿块表面光滑、质韧、边缘清楚、活动良好；②超声表现形态规则、内部回声均匀、边界清晰、边缘锐利、肿块内无钙化或较大钙化、挤压探头肿块可滑动、无或少血流信号、且呈低阻血流、RI＜0．70，乳腺超声BI－RADS分级综合评分Ⅱ、Ⅲ级及ⅣA者。排除标准：①临床查体肿块质地硬、形态不规则、边界不清、活动度差、酒窝征等；②超声表现为形态不规则，纵横比＞1、边界不清、边缘毛糙、有簇状或砂粒状微钙化灶、回声紊乱不均、血流信号较多、RI≥0．70，乳腺超声BI－RADS分级综合评分ⅣBⅣC及Ⅴ级。术前常规检查：血常规、凝血全套、肝肾功、心电图、胸片、B超。术前超声探测乳腺病灶以确定肿物的部位、大小、形状、数量，并用标记笔标明。

2 方 法 采用麦默通微创旋切活检系统（Mammotome Biopsy System，Ethicon Endosurgery Inc，Cincinnati，OH，USA），患者根据需要取仰卧位或斜侧卧位，术前再次行超声检查明确肿块的位置、大小及血流特征，确定穿刺点及穿刺路径。穿刺点多选择乳晕边缘，外侧缘肿块也可考虑腋窝下缘切口，设计穿刺口及针道应避开明显血管。术区常规消毒铺巾，超声引导下于进针点，针道、环肿块周围采用1%利多卡因肾上腺素溶液（肾上腺素工作浓度1∶100000）局部浸润麻醉。进针点皮肤做3～5mm切口，沿预定1%利多卡因肾上腺素溶液浸润针道在超声引导下将穿刺刀从皮肤切口准确置于乳腺肿块深面，超声核实穿刺刀凹槽向上对准肿瘤，开始旋切，较大肿块根据超声指示扇形旋转或前后移动切割，直至在超声下肿块被完全切除。撤刀后再次超声多方位、多角度检查，确保完全切除，无肿瘤包膜及肿瘤组织残留。针道内植入头皮针塑料管，1%利多卡因肾上腺素盐水冲洗，无活动性出血后，局部加压压迫15min，再次确认无出血后，弹力绷带加压包扎48h。术后嘱患者患侧上肢不要剧烈活动。

3 结 果 本组206例患者，295个乳腺肿块，均一次性完全切除，无1例转为开放手术。295个乳腺肿块中，经病理学证实：良性肿瘤98．98%（292／295），恶性肿瘤1．02%（3／295）。良性肿瘤中，纤维腺瘤90．51%（267／295），腺病瘤3．05%（9／295），乳头状瘤2．03%（6／295），囊肿1．69%（5／295），脂肪瘤1．69%（5／295）。恶性肿瘤中，乳腺导管内癌0．68%（2／295）个，浸润性癌0．34%（1／295），病理报告为乳腺粘液腺癌。2例乳腺导管内癌行局部扩大切除术并术后放射治疗，1例浸润性癌行改良根治术，术中切除针道，术后病理报告局部及针道均未见癌组织。术后7．12%（21／295）的患者出现近期并发症，其中5．08%（15／295）出现局部血肿，2．03%（6／295）出现皮肤瘀斑，多在拆除绷带后24～48h后出现，局部血肿较大者穿刺后继续加压包扎得到缓解。术后随访3～60个月，1．36%（4／295）患者术后乳腺局部皮肤出现轻度凹陷，余无明显改变；全组无肿块复发，超声显示局部瘢痕样组织回声。

讨 论

麦默通微创旋切系统是一种微创的诊疗一体化系统，在B超实时引导下进行微创旋切，利用真空辅助吸出病灶组织至体外，具有完整、连续、方便的特点，能更加完整地保留乳房外形和美容效果。国内外报道其针对乳腺良性肿瘤的完全切除率在73%～100%之间［1－2］。本组206例患者，295个乳腺肿块，在超声引导下行麦默通微创切除术，均一次性完全切除，无中转开放手术。切口小且隐蔽，不需缝合，美容效果良好。295个乳腺肿块中，良性肿瘤98．98%（292／295），其中，纤维腺瘤90．51%（267／295），腺病瘤3．05%（9／295），乳头状瘤2．03%（6／295），囊肿1．69%（5／295），脂肪瘤1．69%（5／295）。术后采用门诊复诊超声检查，随访3～60个月，无肿块复发，肿瘤完全切除率及术后满意率良好。

本组病例的术后并发症轻微且发生率降较低，7．12%（21／295）的患者出现近期并发症，其中5．08%（15／295）出现血肿，2．03%（6／295）出现皮肤瘀斑，血肿较大者穿刺后继续加压包扎得到缓解，较小血肿和皮肤瘀斑则自行吸收和消失。局部血肿多在拆除绷带后1～2天后出现，考虑原因可能和肿块较大或较靠近皮肤及皮下脂肪组织有关。1．36%（4／295）的患者在长期随访过程中出现局部皮肤凹陷，多在术后半年左右较为明显，考虑其原因可能和肿块较大，局部瘢痕组织形成过程中牵拉皮肤所致

恶性病例中2例乳腺导管内癌行局部扩大切除术，术中切除针道，术后病理报告局部及针道无癌组织。1例浸润性癌术后病理报告乳腺粘液腺癌，行改良根治术，再次手术后原手术切缘均为阴性，局部切除彻底，和其他学者报道相似［3］。空芯针活检后发生肿瘤针道种植的报道少见，文献报道采用麦默通微创旋切系统进行切检后，病理诊断如为恶性，在新辅助化疗后加行相应的改良根治术或保乳术后送检穿刺针道及微创切口均未见癌细胞［4］，少数患者即使术后病理结果为恶性，也不必过分担忧。尽管如此，仍建议穿刺证实为恶性的患者、需进一步行保乳术者，保乳手术时应将穿刺针道一并切除［5］。也有学者认为旋切刀需反复切割肿瘤，无法将其整块切除，违背了无瘤术原则，并且病理医师难以测量肿块直径、难以获得肿块全部切缘，所以应尽量避免非活检性质的恶性肿瘤切取活检［6］。

值得注意的是，应用此法切除乳头下及乳晕周围肿块肿块应特别谨慎，以防损伤而影响哺乳或造成乳头变形。靠近皮肤的肿块，则宜在切除靠近皮肤时，多次向肿块表面及皮下组织注射利多卡因盐水，造成局部组织水肿，以避免损伤皮肤。同时，B超应从多角度探查引导，手术范围应切到病灶边界带有少许正常乳腺组织为准，避免病变组织残留。有专家认为肿块大于2cm或年龄小于35岁容易残留瘤组织，原因是这类病人乳腺组织更致密，而大肿块更易出血，在此影响下，瘤组织残留可能性增大［7］。我们的经验是术前充分检查排除凝血障碍，术前良好超声定位及标记，术中合理应用利多卡因肾上腺素溶液，以及及时的加压压迫止血是可以避免绝大多数术中出血的发生。

总之，麦默通微创旋切系统在超声引导下切除乳腺良性肿瘤具有安全、可靠、微创的特点，尤其是乳房外形和皮肤美容效果良好。

［1］ 龙泉伊，张海燕，马步云，等．Mammotome微创旋切术治疗乳腺良性肿瘤310例分析［J］．中国普通外科杂志，2009，（18）11：1168－1170．

［2］ Fine RE，Whitworth PW，Kim JA，et al．Low－risk palpable breast masses removed using a vacuum－assisted handheld device［J］．Am J Surg，2003，186（4）：62－367．

［3］ Pfleiderer SO，Brunzlow H，Schulz－Wendtland R，et al．Two－year follow－up of stereotactically guided 9－G breast biopsya multicenter evaluation of a self－contained vacuum－assisted device［J］．Clin Imaging，2009，33（5）：343－347．

［4］ 廖 宁，李学瑞，王 坤，等．Mammotome乳房活检系统临床应用2794例报告［J］．中国实用外科杂志，2009，29（3）：232－234．

［5］ Cassano E，Urban LA，Pizzamiglio M，et al．Ultrasoundguided vacuum－assisted core breast biopsy：experience with 406cases［J］．Breast Cancer Res Treat，2007，102（1）：103－110．

［6］ Vargas HI，Agbunag RV，Khaikhali I．State of the art of minimally invasive breast biopsy：principles and practice［J］．Breast Cancer，2000，7（4）：370－379．

［7］ Kim HA，Moon BI，Choi KJ，et al．Histological evaluation of the resection margin for percutaneus excision of breast fibroadenoma with using ultrasound－guided Mammotome［J］．J Breast Cancer，2006，9（1）：61－64．