早期乳腺癌保乳术后放疗疗效及美容效果分析

陕西省人民医院放疗科（西安710068）王 青 赵淑红 王 宏

自Keynes在1924年首创采用肿瘤切除术及镭针插植治疗早期乳腺癌获得成功以来，经过近90年时间的发展，保乳术加术后放疗已成为欧美国家治疗早期乳腺癌的标准治疗方式［1］。近年来，国外有多项大型临床研究结果显示保乳术联合术后放疗与改良根治术加术后放疗取得了相同的局部控制率和长期生存率［2－3］。笔者对2001年3月至2010年5月间收治的早期乳腺癌保乳术后联合放疗56例患者的随访资料进行了回顾性分析，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 早期乳腺癌保乳术后患者56例，年龄23～63岁，中位年龄39岁；象限切除45例，肿块切除11例。首次保乳术后54例，二次保乳术后2例，56例术后切缘均为阴性；单发肿块55例，同一象限内2个肿块1例。

2 放疗方法 放疗范围：腋窝清扫阴性者照射患侧全乳腺，腋窝清扫阳性者照射患侧全乳腺、锁骨上区及腋顶区，腋窝淋巴结未清扫者，常规照射患侧全乳腺及腋窝区。分为常规放疗和大分割两种方式。其中18例行大分割：42．56Gy／16F／3w＋ 瘤床推量 7．98Gy／3次／3d；38例行常规放疗：50Gy／25F／5w＋瘤床推量10～15Gy／5～8f／1～2周。手术与放疗间隔时间：2周内1例、2～4周5例、4～8周9例、8～20周26例、20周以后15例。

3 观察项目及标准 ①术后放疗前美容Rose定性评价标准：优：两侧基本对称；良：两侧基本对称，略有厚韧感；可：明显小于健侧，无水肿、挛缩、变硬；差：明显小于健侧，伴水肿、挛缩、变硬。②Harris放疗后美容级别定性评定标准［1］：优（4分）：双侧乳房无外观差异，无肉眼可见的治疗后遗症；良（3分）：双侧乳房外观有细微差异，治疗侧皮肤轻度色素沉着，局限性毛细血管扩张，手术瘢痕可见；可（2分）：双侧乳房差异明显，有明显治疗后遗症，患侧外观改变明显，乳头移位，明显色素沉着、浮肿及毛细血管扩张；差（1分）：患侧外观变化极显著，乳腺严重回缩、纤维化、毛细血管扩张。③治疗效果：局部控制及复发率，远处转移率，生存率。④放疗反应及并发症：放射性肺炎、放射性皮肤反应（RTOG急性放射损伤分级标准）。

结 果

1 治疗效果 56例随访时间2～10年，中位时间4年10月，中位生存时间4．1年。1、3、5年生存率分别为100%、93．1%、88．2%。56例中4例出现局部复发，局部复发率7．1%（4／56）。局部控制率92．9%。复发时间：分别在放疗后5、6、17、44个月。复发部位：术痕复发1例，余3例均为瘤床周围（75%）。56例中4例出现远处转移，远处转移率7．1%。2例为骨转移，1例多器官转移；1例脑转移。乳腺癌相关病死率5．4%（3／56）。非乳腺癌相关病死率1．8% （1／56）。

2 美容效果 术后放疗前医者美容评级优6例、良19例、一般28例、差3例。放疗后医者美容效果评分：优3例、良22例、一般29例、差2例，2分以下者31例；患者评级优13例、良35例、一般7例、差1例。

3 放疗反应及并发症 56例均未发生放射性肺炎；56例均出现程度不同的放射性皮肤反应，1级13例，2级38例，3级5例，4级0例。

讨 论

目前早期乳腺癌保乳术加放射治疗的综合疗法已成为常规方法之一 。本组56例中4例出现局部复发，局部控制率92．9%（52／56），局部复发率7．1%（4／56），与文献报道相似［4－5］。而其中2例分别于疗后6、44个月复发，再次保乳术后加术后二次放疗，至今分别存活46个月和10年；1例疗后17个月复发，给予根治性手术，术后至今7个月切口未痊愈；1例疗后5月复发，术前检查发现脑转移、肺转移，给予全脑放疗加化疗，于1年后死亡。保乳术后放疗可以明显降低肿瘤局部复发率，并提高病人生存率，所有浸润性乳腺癌保乳术后都须行放射治疗这一点已达成共识。原位癌保乳术后是否行放疗仍然存在争议，大多学者支持给予放疗。对于高龄患者、雌激素受体阳性的低危组原位癌是否需要放疗正在研究之中。复发与总剂量的关系：复发4例中1例放疗至24Gy时自行中断放疗，另2例放疗总量60Gy（2／37），1例放疗总量66Gy（1／19），两者P＝0．4563，差异无显著性，说明放疗剂量60Gy与66Gy对于保乳术后局部控制效果相当。远处转移率7．1%（4／56）。2例均为骨转移，分别在疗后14、41个月发现；前者虽给予全身化疗，仍于4月后死亡；后者全身化疗加转移灶局部放疗至今26个月未发现新的转移灶；另1例疗后54个月因多器官转移死亡，该患者3周期化疗后因反应大，中断了化疗。1例疗后5月局部复发，随后出现脑转移，1年后死亡；1例疗后36个月死于脑出血。本组乳腺癌相关病死率5．4%（3／56）。非乳腺癌相关病死率1．8%（1／56）。与文献报道相似［6－7］。保乳术加术后放疗主要的不良反应是放射性皮炎，但均在可接受的程度。

文献报道［8］乳房外型改变的原因主要有术后乳腺组织缺损、瘢痕收缩、放疗后纤维化和毛细血管扩张等。影响术后放疗后美容效果的原因有以下几点：术前原发灶部位、手术切除乳腺组织的体积、术后瘤床血肿情况、手术与放疗间隔时间、放疗剂量、手术方式等。本组资料显示：放疗后的美容评级与术后放疗前评级呈正相关，尤其与手术与放疗间隔时间以及放疗总剂量相关。放疗后医者美容效果评级在可级以下的31例；其中29例均与术后乳腺组织缺损及术后瘢痕牵拉所致两侧乳房不对称和乳头移位有关；只有3例与放疗后纤维化相关。而这3例中1例肿块位于上象限距离乳头较近，因患者强烈要求保乳，考虑局部复发风险大，术后9天开始放疗，术后放疗前Rose评级为差，有明显红肿、变硬；放疗后1年时Harris美容级别同样是差（1分），患侧乳房明显较对侧硬，2年后有所改善，但差别明显。另2例复发后二次保乳术后放疗后，放疗总剂量较高；而放疗后患者自我美容效果评级一般级以下的仅8例。医者评级：优5．4%，良39．2%；患者评级：优23．2%，良62．5% ；二者差异显著。医者和患者对保乳术后美容评价标准不同，评价的结果也不同。应该以患者自我评价为主，有一个残疾的乳房与没有乳房比较，患者更倾向前者。因此，患者满意更重要。同时应注意手术与放疗间隔时间，为保证美容效果，应在手术急性反应期过去后开始放疗，避免加重放疗后纤维化造成的乳房变形和变硬。二次放疗者应控制总剂量。

［1］ 余子豪．乳腺癌［M］／／殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等．肿瘤放射治疗学．4版．北京：中国协和医科大学出版社，2008：1171．

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