下肢深静脉血栓形成40例治疗体会

西安交通大学医学院第一附属医院（西安710061） 陈进才 杨 林 祁光裕

下肢深静脉血栓形成（DVT）是普通外科常见疾病之一，其并发症－肺栓塞也是导致外科猝死的主要原因之一。下肢深静脉血栓形成是多因素综合作用所致，主要有：内膜损伤、血流淤滞、高凝状态；还与肿瘤、手术应激等多种因素有关。我院于2008年4月至2011年10月采用下腔静脉滤器置入术、切开取栓、药物溶栓等综合治疗DVT患者40例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 DVT患者40例，男26例，女14例；平均年龄51．2岁；右下肢13例，左下肢27例。发病时间最短10h，最长6d，平均4．4d。中央型血栓12例，外周型4例，全肢型24例。其中深静脉置管者4例，手术后患者26例，外伤患者6例，长期卧床者2例，无明显诱因者2例。所有患者均经深静脉造影诊断，并行肺动脉造影，其中3例发生局段性肺栓塞。

2 治疗方法 ①下腔静脉滤器置入术：所有患者均在局麻下置入下腔静脉滤器。穿刺股静脉成功后行下腔静脉造影，测量其通畅性及宽度，确认双肾静脉位置，再选择相应的滤器及释放系统，于较低侧肾静脉开口下1c m左右释放下腔静脉滤器，再次造影观察滤器释放效果及位置，撤出释放系统，穿刺口加压包扎。②股静脉切开取栓术：16例患者行股浅静脉切开Fogarty球囊导管取栓术，切开暴露股浅静脉，纵行切开静脉1c m，插入Fogarty球囊导管取栓，分别至近心端和远心端取出血栓至最后3次无血栓取出为止，再缝合切口。③药物治疗：全部患者给予尿激酶25万U＋0．9%氯化钠注射液50 ml于患肢足背静脉静推（踝上扎止血带，从足背静脉推注，10 min内推完），1次/d，尿激酶50万U＋0．9%氯化钠注射液500 ml，患肢足背滴入，8h滴完，共7～10d。低分子肝素钙4000 U，皮下注射，2次/d，3d后与华法林联用，INR值达标后（2～3d）停用低分子肝素，华法林维持剂量用6～12月，治疗过程中检测凝血功能。同时给予抗血小板治疗，适当应用抗生素对症处理。

3 监测指标 于入院时、治疗后第1、3、7天检测患肢周径（膝下15c m及膝上20c m处）。血栓治疗效果评价：血栓完全消失：无症状，下肢造影深静脉壁光滑无血栓；部分再通：症状明显缓解，下肢静脉造影部分通畅，仍有血栓停留；无效：症状及下肢造影均无改善。同时观测有无出血并发症。随访观察患肢术后是否发生下肢肿胀，下肢血栓后综合征。

结 果

1 临床疗效 除术前确诊的3例肺栓塞外，再未发生肺栓塞。治疗后造影证实：周围型肢体全部再通，无充盈缺损，静脉显影通畅；中央型12条肢体，完全再通9条肢体，部分再通伴侧枝循环形成3条肢体；全肢型24条肢体，完全再通16条肢体，部分再通伴侧枝循环形成6条肢体，无明显改善2条肢体，经延长治疗后转换为部分再通。本组病例无出血并发症发生。3例术前肺栓塞患者治疗结束后症状消失。

2 治疗前后患肢周径比较 所有患者治疗后患肢周径明显缩小，患肢膝上20c m处周径，治疗前57．52±3．81c m，治疗后49．78±2．68c m，亦较前明显缩小（P＜0．01）；膝下15c m 处周径，治疗前38．11±2．35c m，治疗后34．52±2．08c m，亦较前明显缩小（P＜0．01）。治疗前患肢与健侧周径相比，患肢明显增粗，膝上20c m处增粗约7．74±2．17c m，膝下15c m处增粗约3．59±1．45c m。治疗结束后患肢膝上20c m及膝下15c m处与健侧周径相比无显著性差异（P＞0．05）。

讨 论

下肢深静脉血栓发病率近年来呈增高趋势，肺动脉栓塞是深静脉血栓的最危重并发症，严重者可导致患者猝死。下肢深静脉血栓的治疗主要是以低分子肝素为主的抗凝治疗和以尿激酶为主的溶栓治疗，手术取栓由于时间窗限制，适用于急性较重的血栓患者。国外Coons等对髂股静脉血栓患者采用导管介入溶栓治疗，结果发现所有患者中有72%的血栓完全溶解，临床效果满意［1］。但临床观察发现单纯药物抗凝、溶栓治疗对下肢深静脉血栓的远期效果并不十分理想，Greenfield等［2］发现，单纯药物治疗的深静脉血栓患者有近50%的机率发生下肢深静脉血栓后综合征。因此，对于处于急性期的下肢深静脉血栓，建议采取手术治疗及药物抗凝治疗，其临床效果要优于单纯药物治疗，并可减少血栓后综合征的发生［2－4］。通过手术机械取出血栓后，可以使深静脉较早复通，促进静脉回流，减少下肢静脉淤滞，快速降低深静脉内压力。手术可最大程度的减少血栓负荷对深静脉瓣膜的破坏，并有利于保存部分瓣膜功能，有利于血栓恢复，减少血栓后遗症的发生。对于早期的病例，可灵活掌握手术治疗适应证及手术治疗的时间窗，可能会更加有效的保护静脉瓣膜，最终取得更好的远期效果。

下肢深静脉血栓引起的肺栓塞可能危及生命，有文献报道约51%～71%的下肢深静脉血栓形成患者可合并肺栓塞，病死率高达20%～30%，因此有越来越多的患者应用腔静脉滤器［5］。对于下腔静脉滤器置入也取得了一些共识，包括：①下肢深静脉血栓形成和（或）肺动脉栓塞时，使用抗凝剂有禁忌者；②反复出现由于下肢深静脉血栓形成造成的肺动脉栓塞；③大面积下肢深静脉血栓形成，在使用抗凝剂和溶栓药的同时应安放滤器；④使用抗凝剂和溶栓药无效者［6－8］。笔者在临床实践中，主要在DSA下进行下腔静脉滤器的操作，DSA引导下的手术具有直观、准确的优点，应用也最为广泛。也有人报告了B超引导下的腔静脉滤器置入术，具有操作简便、费用低廉、安全、无放射性等优点，但其对术者及彩超医师的要求较高，且干扰因素较多，故未在临床广泛开展［8］。因此，在病例选择时，应根据个人经验及医疗条件合理选择术式，切不可勉强实施。

总之，下肢深静脉血栓形成及其并发症－肺栓塞是一种危重症，在其治疗过程中，应根据患者病情和临床特点，综合采用多种手段，综合治疗，才能取得更佳的效果。掌握好手术及介入治疗的适应证，对治疗深静脉血栓及预防血栓后综合征均可起到良好的效果。

［1］祁光裕，刘 浩，戴 毅，等．51例下肢顺行静脉溶栓治疗分析［J］．中华急诊医学杂志，2004，13（5）：349－350．

［2］Greenfield LD，Proctor MC，Cho KL，et al．Extended evaluation of the titaniu m Greenfield vena caval filter［J］．J Vasc Surg，1994，20（3）：458－465．

［3］黄晓钟，王 鹏，张 皓，等．下肢深静脉血栓形成165例的治疗分析［J］．中华普通外科杂志，2002，17（11）：666－667．

［4］Shionoya S，Ya mada I，Sakurai T，et al．Thro mbecto my rof acute deep vein t hro mbosis：prevention of postthro mbotic syndrome［J］．J Cardiovasc Surg，1989，30（3）：484－489．

［5］Hyers T M．Venous t hro mboembolis m［J］．Am J Respir Crit Med，1999，159（1）：14．

［6］汪忠镐，张 建．谷涌泉．实用血管外科与血管介入治疗学［M］．北京：人民军医出版社，2004：337．

［7］黄新天．下腔静脉滤器植入的手术指征和并发症［J］．中国实用外科杂志，2003，23（4）：208．

［8］赵 军，李敬府，董国祥，等．彩色超声引导下腔静脉滤器置入术30例临床分析［J］．中华普通外科杂志，2004，19（9）：543－544．