医源性胆管损伤的诊断和治疗

西安交通大学医学院第二附属医院普外科（西安710004） 苏清华 赵 军 马建仓

医源性胆管损伤指手术操作不当所致的胆管损伤，多发生于胆囊切除、胆总管探查、肝胃等上腹部手术，若不能及时发现和有效处理，可导致严重的并发症，甚至危及生命。我院自1990年1月至2010年12月，共收治医源性胆管损伤患者41例，现就其外科处理方面的问题探讨如下。

临床资料

1 一般资料 医源性胆管损伤患者41例，男21例，女20例。年龄24～64岁。胆囊切除致胆管损伤37例（其中开腹手术27例，腹腔镜胆囊切除术10例），胆囊切除胆总管探查致胆总管下端损伤4例。

2 损伤类型 肝总管和胆总管完全横断10例，肝总管和胆总管部分损伤15例，肝胆总管被结扎或缝扎1例，单纯右肝管5例，左肝管1例，副肝管损伤4例，纪录不详5例。按照Bismuth胆管损伤分型标准［1］，本组I型7例，II型6例，III型14例，IV 型7例，分型不明7例。

3 确诊方法 术中即时发现27例，3例为术后2～5d发现，术后发生黄疸者1例，术后出现胆汁漏10例，经腹腔穿刺抽出胆汁而确诊。8例患者经B超检查，6例提示肝内胆管有轻度扩张（以左肝内胆管为明显），仅3例能显示梗阻部位。3例行PTC检查者，5例行ERCP能清楚显示胆管梗阻部位。4例胆囊切除胆总管探查术后发生腹膜后感染，确诊为胆道损伤所致。

4 治疗及结果 本组21例术中发现胆管损伤，随即进行修复，其中7例裂口小行单纯胆总管修补术，10例行胆管端端吻合加T管引流术，4例行胆管空肠Roux－en－Y吻合术。5例迷走胆管损伤和1例缝针刺伤肝总管，导致漏胆，仅进行腹腔引流。4例胆囊切除胆总管探查术后发生腹膜后感染，进行引流。10例因胆汁性腹膜炎，经近端胆管引流和腹腔引流，术后3～6个月后再次手术行胆管空肠Roux－en－Y吻合术，7例效果良好，1例术后吻合口狭窄，术后14个月再次手术切除狭窄行胆管空肠Roux－en－Y吻合。本组死亡5例，2例胆管空肠Roux－en－Y吻合术和1例右肝管吻合T管引流术后因严重肝功能衰竭死亡。2例胆囊切除胆总管探查术后死于腹膜后感染。

讨 论

1 医源性胆管损伤的原因 胆管损伤为胆囊切除术的严重并发症。医源性的原因通常为对胆道正常和变异的解剖认识发生错误，损伤和切断胆管，操作粗暴撕裂胆管，电凝使用不当等。术中3／4的胆道损伤并未被手术者发现，提示解剖变异为主要的潜在的问题［2］。手术的局部因素包括炎症、出血、手术部位深在等。反复的炎症反应，胆囊壁明显增厚，导致胆囊周围的组织粘连，胆囊切除过程胆囊管与胆总管关系不清，由此所致的的胆管损伤最多。本研究41例胆管损伤中，27例为开腹胆囊切除引起，10例为LC引起，误认解剖结构和操作粗暴撕裂胆管为主要的原因，4例发生于胆囊切除胆总管探查取石，特点为胆总管结石嵌顿与胆总管下端，用取石钳取石较为困难，取石后发生腹膜后感染，切开引流早期可见胆汁溢出，证实为取石操作过程中损伤胆管所致。

2 治 疗 ①损伤后早期处理：胆道损伤的有效处理取决于损伤的程度和是否及时发现。对于术中发现的胆道损伤，由于无明显的胆汁大量渗出而引起受损胆管周围的炎性水肿、腹腔感染及肝功能损害，如果手术者具有较丰富的修补经验，即时修复损伤修可达到较好的修补结果。21例术中发现胆管损伤（其中开腹胆囊切除发生胆道损伤11例，LC10例），随即进行修复，其中7例裂口小行单纯胆总管修补术，10例行胆管端端吻合加T管引流术，4例行胆管空肠Rouxen－Y吻合术。随访结果相当满意，均无近、远期并发症。即时合理处理的优点在于明显的减少了治疗费用，降低术后并发症，缩短住院时间。对于损伤胆管发生胆汁性腹膜炎者，应首先控制脓毒症，将胆道损伤引起的不可控制的急性胆漏转变为可控制的胆漏外引流［3］。充分有效的引流胆汁，有利于肝门部炎症反应消退，待粘连软化，为修补创造练良好的局部条件。手术72h后发现的胆管损伤，由于腹膜炎导致的局部组织水肿，施行胆肠吻合胆道重建极易导致失败。因此，只能行近端胆管引流以及腹腔引流。在这种情况下，延迟修补是最佳的治疗选择。一般于术后3～6个月后再行胆肠吻合。本组4例通过剖腹探查，腹腔冲洗，通畅引流胆汁，6例进行PTCD引流≥3月，拔管后进行胆管空肠Roux－Y吻合，术后效果良好。②后期处理（即损伤性胆管狭窄的治疗）：胆管空肠Roux－en－Y吻合术是目前应用最多的治疗胆管狭窄的手术方式，适用于各种复杂的胆管狭窄患者。这种术式的最大优点在于可以在无张力的情况下进行左右肝管与肠管的粘膜－粘膜大口径吻合，保证吻合部位的良好血供，降低了吻合口狭窄的发生率。必须认识到首次修补失败后，再进行手术困难极大。我们通常采用胆管粘膜对空肠粘膜的吻合方式，尽量扩大吻合口口径，用可吸收5－0无损伤线缝合，用T型管支撑吻合口6～12月，预防胆道重建后的吻合口狭窄。本组后期处理10例，全部采用胆管空肠Roux－en－Y吻合术，效果较好。而手术方式的选择，以胆肠Roux－en－Y内引流为最佳术式［4］。③迷走胆管损伤和胆管刺伤的处理：切除胆囊后，术后腹腔引流发现胆汁，如果考虑可能为迷走肝管损伤，且患者生命体征，只要引流通畅，可以进行保守治疗。本组3例经过2～4周的引流，最终治愈。2例分别于胆囊切除术后3月和5月发现右上腹部囊性占位病灶，手术探查发现为胆汁聚集，手术引流后治愈。1例术中，缝扎止血时，刺伤肝总管，术中发现肝门部漏胆，术后引流7周治愈。④胆管下端损伤的诊断和处理：诊断胆管下端损伤比较困难，往往因损伤导致局部漏胆，继发腹膜后脓肿而引起临床医师的关注。由于胆总管下2／3段位于腹膜后间隙，损伤可导致胆汁漏出，引起胆源性腹膜后脓肿。而胆管下端损伤所致并发症难以早期发现，因腹膜后腔为巨大的潜在性间隙，内为丰富的疏松结缔组织，无明显的间隔，感染可蔓延迅速，腹膜后发生感染导致相应的症状和体征，才能得以确诊。由于腹膜后脓肿多继发于外伤和严重疾病，少数继发于手术后，故其致症状和体征多为原发性病变和手术后状态掩盖。主要症状为发热、疼痛、全身不适、呕吐、腹泻、腹胀，特点为全身症状较重，与腹部体征不符。此外，下段穿孔至胰腺，使胆汁流入胰腺，胰酶被激活，发生胰腺及其周围组织的自体消化，出现类似急性坏死性胰腺炎的临床表现，但与胆总管探查术后急性胰腺炎发病机理不同，保守治疗往往无效，且延误病情［5］。警惕其发生，并及时进行超声或CT检查，有助于尽早发现这种损伤引起的并发症。有效的处理并发症，此类损伤可自行愈合。结合本组4例的特点，推测病因为结石嵌顿致胆总管潜在性病变与手术操作加重胆胰结合部损伤共同因素所致［6］。而明确诊断时宜尽早于脓肿低位处进行通畅引流，合理使用抗生素，加强营养支持治疗。最好采用经后上腰腹膜后引流，因其符合低位捷经的原则。

3 预 防 手术者应重视胆道损伤的原因，高度警惕此类损伤的发生，这对预防胆道损伤具有重要的临床意义。由于胆囊切除所致的胆道损伤占绝大多数，因此在进行具体操作时，无论开腹或腔镜胆囊切除，均应明确胆囊三角处胆囊管与胆总管和肝总管的解剖关系，确切切断胆囊管。腔镜胆囊切除术已较为普及，若手术经验较少，对三管关系认识不清，必要时中转开腹手术。对于因慢性胆囊炎反复发作，胆囊壁明显增厚，胆囊颈部与右肝管形成致密粘连时，不必完全切除胆囊颈部，行胆囊大部切除，即使残留小胆囊，亦比损伤胆管对患者影响小。我们认为，对于切除胆囊时遇见术中较难辨认和分离的组织结构，应权衡胆道损伤可能给患者带来的潜在风险，此时不应过分强调完整的切除胆囊，选择胆囊造瘘或大部切除不失为稳妥的方法。腹腔镜胆囊切除术解剖胆囊三角时，慎重使用电凝、电钩。强调胆总管切开取石时应细致轻柔地进行操作，有条件者可进行碎石后取石。取出嵌顿于胆总管下端的结石后，应进行胆道镜或胆道造影检查，或切开十二指肠侧腹膜，游离胰头后，放置T管注水后检查是否有胆总管下端损伤所致的外漏，发现损伤时予以缝合修补，放置引流管。经过适当的处理，或可避免腹膜后脓肿的发生。

［1］ Bismuth H，Majno PE．Biliary stricture：classification based on the principles of surgical treatment［J］．World J Surg，2001，25（10）：1241－1244．

［2］ Connor S，Garden OJ．Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］．Br J Surg，2006，93（2）：158－168．

［3］ Kapoor VK．Bile duct injury repair：when？what？who？［J］．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14（5）：476－479．

［4］ Lillemoe KD，Melton GB，Cameron JL，et al．Postoperative bile duct strictures：Management and out come in the 1990s［J］．Ann Surg，2000，232（3）：430－441．

［5］ 于 良，高连京，刘培胜，等．胆道探查致胆总管下段损伤的诊治（附6例报告）［J］．陕西医学杂志，2002，31（11）：975－976．

［6］ 施维锦．胆胰结合部医源性损伤［J］．中国实用外科杂志，2010，30（5）：363－365．