腹腔镜辅助下经肛门拖出双吻合器切除低位直肠癌12例

陕西省汉中3201医院普外科 （汉中723000） 张 存 吴 伟 景 彦 沈 振

腹腔镜用于结直肠癌手术已有近20年的历史，其手术的安全性，根治性已得到了充分的肯定［1－3］。但对于肿块距肛缘3～5cm以内的患者来说，由于腹腔器械的限制，行保肛手术有一定的难度。我们于2009年8月至2012年4月，对12例距肛缘5cm以内的患者行腹腔镜辅助下经肛门拖出双吻合器切除术，效果满意，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 12例患者中女7例，男5例，年龄36～65岁，平均50．2岁。肿瘤下缘距肛缘3cm 8例、3～5cm 4例。术前均经病理确诊，其中高分化腺癌4例、低分化腺癌6例、粘液样腺癌2例。术前行辅助检查已排除远处转移，结肠镜检查明确肿瘤未致肠腔狭窄。并行CT、B超检查，明确肿瘤未侵犯盆壁，子宫及周围脏器。肿瘤直径≤3．0cm，肿瘤大于3．0cm行术前新辅助化疗至肿块在3cm以下。

2 手术方法 按照《腹腔镜结肠直肠癌根治性手术操作指南》［1］的要求进行手术，术中充分游离直肠后，在肿块上10～15cm用腔镜下切割缝合器切断并缝合乙状结肠，经肛门插入卵圆钳，腔镜下将卵圆钳缝合固定于乙状结肠远断端，用卵圆钳牵引乙状结肠将直肠翻于肛口外。直视下用直线切割闭合器距肿瘤远端2．0cm切断直肠，移去标本，在下腹正中切一长约3cm切口。塑料套保护切口，用卵圆钳取出乙状结肠近端荷包并置入吻合器钉座后放回腹腔，缝合腹部切口，重新建立气腹，经肛门插入直径33mm的吻合器，直视下行乙状结肠直肠吻合术。吻合完毕后常规检查切割圈是否完整并送病理检查。向盆腔内注入1000～2000ml 43℃蒸留水浸泡约10min，吸净后再向盆腔注入750～1000mg 5－氟脲嘧啶并予以保留，放肛门引流和腹腔引流，手术结束。

3 结 果 本组12例手术过程顺利，未发生吻合口裂开，切割圈均完整，手术时间150～230min，平均180min，术中出血50～200ml平均100ml，术后发生吻合口瘘2例，表现为术后第2天有30～100ml肠内容物引出，病人无腹痛、腹胀及发热，经加强营养后全部自行愈合，术后无切口感染，随访3～14个月，无吻合口复发。

讨 论

吻合器的应用比传统的手法缝合更快捷、安全、可靠，拖出式双吻合器切除直肠癌具有以下特点［4］：①对于超低位直肠癌，尤其身材短小肥胖，骨盆狭小者，采用闭合器在狭小的盆腔内闭合直肠有较大困难，特别是腔镜下闭合器在盆腔内肿块下2cm闭合困难更大，且可能闭合的不甚理想，给下一步操作带来困难。因此，将乙状结肠、直肠和肿瘤一并拖出肛门外采用切割闭合器则克服了上述缺点。②在直视下切割缝合直肠，从而保证了超低位直肠癌远切缘的安全性，消除了医源性癌残留和非种植性吻合口复发的可能，明显降低了盆腔局部复发率。③在肿块上10～15cm切割缝合乙状结肠，远端自肛门口托出，最大限度地减少了术中外溢污染腹腔，切口和术后腹腔切口感染的机会。④在肛门外直视下闭合离断直肠，保存了肛提肌和肛管内、外括约肌，还可确切地保留齿状线上直肠粘膜，保留了正常的排便功能，大大降低了术后大便失禁的发生率。

我们应用腹腔镜技术游离直肠并在腔镜下吻合肠管，相对于开放手术，病人的损伤更小，术后恢复更快。腹腔镜手术操作空间大、术野更清晰。在游离直肠时，我们采用“髓道”式分离，即先分离直肠后壁至肿块下，然后再分离直肠左右侧壁和前壁，这样分离一是手术时间短，更重要的是可避免副损伤。本组病例分离直肠平均用时50min，无副损伤发生。用43℃蒸馏水浸泡盆腔，可以有效地预防腹腔种植和局部复发。

我们体会对于低位直肠癌用腹腔镜辅助下经肛门拖出双吻合器切除术更适宜，但对肿瘤大于3cm或已发生梗阻，侵犯盆腔及周围组织者或直肠系膜特别肥厚者、不宜拖出肛门者，则不太适宜此术式。但本组病例数少，还需进一步加大样本，深入观察和研究。

［1］ THE clincal outcomes of surgical Thorapy study Group．A comparison of laparoscopically assiatecl and colectomy for colon［J］．Cancer N Engl J Med，2004，350（20）：2050－2059．

［2］ Guillou PT，QuirRe P，Thorpe H，et al．MRC classic trial group short－term and points with colorectal Cancer（MRC Classic trial）：multicentre randomised controlled trial［J］．Lancet，2005，365：1718－1726．

［3］ 赵 宇，冯亚宁，高晓艳．老年性结直肠癌72例腹腔镜手术配合快速康复策略疗效分析［J］．陕西医学杂志，2012，41（2）：233．

［4］ 傅传刚，王 颢．直肠拖出切除吻合术在低位直肠癌治疗中的应用［J］．中国实用外科杂志，2009，29（4）：367－368．