脑型恶性疟疾误诊1例

张美玲，薛书尊，段红光

患者，男，39岁。因畏寒、发热、胸闷、干咳4 d，体温高达39.7℃，发热无明显规律性，至少出现 2次/d，以“感冒”于2011￣03￣26就诊于某地区第一人民医院住院治疗。给予“清开灵、头孢类抗生素、氨溴索”等药物治疗7 d，症状无好转。患者于2011￣04￣02晚间急诊入住笔者所在医院。入院查体：T 39.2℃，精神差，急性面容，对答切题，懒言；皮肤、巩膜轻度黄染；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音；腹软，肝脾未扪及，肝脾区叩击痛阳性。入院时查血常规：WBC 5.9×109/L，N 0.553，RBC 3.82×1012/L，HGB 116 g/L，PLT 36×109/L，血涂片发现疟原虫；肾功：UN 11.9 mmol/L，Cr 130.7 mol/L；肝功：ALT 108.9 U/L，AST 116.5 U/L，TP 52.1 g/L，ALB 30.03 g/L，TB 123.4 mol/L； 心肌酶谱：CK 569 U/L，AST 116.5 U/L，2HBDH 1023 U/L，LDH 804 U/L。 CT：右下肺考虑炎变，右侧胸腔积液，双侧胸膜增厚。2011￣04￣03上午查外周血涂片：找到恶性疟原虫环状体，红细胞的感染率占40%以上。诊断：恶性疟疾、肺部感染。予蒿甲醚抗疟疾治疗。入院后第2天患者出现极度乏力，嗜睡、头痛、恶心、呕吐伴意识障碍，体温高达 40 ℃，血压 80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），考虑患者可能出现脑水肿及血容量不足，给予对症处理，体温降至正常。2011￣04￣05患者再次出现畏寒、高热，体温高达 39.5℃，伴有头痛，随后出现意识模糊、不清，复查血涂片查疟原虫，查到恶性疟原虫环状体、滋养体、裂殖体和雌配子体。考虑蒿甲醚疗效不佳，改为双氢青嵩素哌喹片治疗，第3个疗程，复查血涂片，查到恶性疟原虫雌配子体，共进行4个疗程抗疟治疗，复查血涂片，未查到恶性疟原虫，住院32 d，患者症状缓解 ，恶性疟治愈出院。

经病史调查，患者无疟疾病病史，发病前曾与本单位其他7人一起去安哥拉考察，考察地地处深山丛林，植被茂密，雨量充沛，适宜蚊媒孳生，平时主要以蚊帐、蚊香防蚊。患者在安哥拉考察期间知道当地有疟疾流行，并服用过抗疟预防药。回国后，患者于2011￣03￣22在家发病。与其同行的7人回国后于2011￣04￣06相继发病，采血镜检均查见恶性疟原虫。

恶性疟疾主要流行于热带及亚热带地区，我国恶性疟疫区主要在云南、海南、广西和贵州的局部地区,其他地区的病例基本上是输入性的病例。2005年我国报告疟疾病例42 319例，其中恶性疟疾4146例，输入性恶性疟疾2632例（63.5%）。在全球化趋势下，因工作、旅游等原因出入疟疾疫区的人数将越来越多，流动人口引起的疟疾传播也将不断增加。恶性疟疾凶险发作临床常见的有四型，脑型，最常见，约占凶险发作者的80%以上，多因恶性疟原虫的重度感染所致，脑型疟疾多由恶性疟原虫引起，在恶性疟疾中的发病率约有2%。脑型疟疾常在一般寒热发作2～5 d后出现，头痛逐渐加重并长时间持续，最后出现谵妄、抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷和极度高热，病死率高达19%。其它尚有厥冷型、胃肠型。青蒿素类药是抗疟原虫的首先药物，疗效肯定。疟疾的预后与是否及时给予抗疟治疗密切相关。

该患者在外院未查疟原虫，抗感染治疗无效。误诊为感冒的主要原因有：患者来自非疟疾疫区，患者及家属对病史不太了解；恶性疟疾脑型病例临床较少见，医师缺乏经验；当地医院忽略了对发热待查患者行周围血疟原虫检查，以致不能在发病早期得到确诊。追问病史，患者起病前到过安哥拉，而该地为恶性疟疾流行区，并很快出现高热、意识障碍等严重临床表现，抗感染治疗无效，故不能排除脑型恶性疟疾可能，经入院后第2天在外周血涂片找到恶性疟原虫环状体、滋养体及裂殖体，诊断明确，治疗有效，更进一步支持诊断。

当前，在国内医院检验科临床实践中普遍存在一些不可忽视的问题，如完全依靠自动化仪器，而忽略了经典的人工显微镜检查在形态学检测中的作用，由此导致报告错误，从而贻误诊断甚至发生医疗事故，造成不良后果。可见，现代化技术尚不能完全替代经典的形态学检验这一传统技术。有关专家呼吁，检验技术人员应纠正单纯重视现代化仪器、轻视形态学检验的倾向。

本文患者在外院的误诊正是由忽视形态学诊断而造成的不良后果。目前观察血涂片通常使用的是快速染色法，其操作迅速，但染色质量差，不适合鉴别细胞结构，更不适用疟原虫的染色，其对疟原虫胞质染色浅淡，镜检时很容易漏检。笔者所在医院血涂片疟原虫检查采用自行配制的姬姆染色液染色。已有文献报道，观察血涂片中的疟原虫以采用姬氏染色为佳，可减少漏诊。掌握疟原虫的形态鉴别是检验科医师的基本功，需要多看、多练。检验科医师不仅应掌握4种疟原虫的正常形态，还应熟悉疟原虫的异常状态，特别是在观察已经治疗患者的血涂片时，更需要掌握疟原虫的变异特点，耐心、仔细地观察。多张涂片反复检查是避免疟疾漏诊的有效方法。