游离前臂尺动脉穿支皮瓣修复手部皮肤缺损

曲新强，王剑利，郭德亮，付 磊，焦月宁，张福田

临床上手部皮肤缺损情况比较多见，皮瓣修复方法也较多，如临指、侧方、掌背皮瓣、腹部带蒂皮瓣、游离足拇趾腓侧皮瓣、游离小腿外侧皮瓣等，各有优缺点。而前臂穿支皮瓣是在传统皮瓣的基础上演变而来，该皮瓣是以前臂尺动脉肌间隙穿支为蒂，尺动脉肌间隙穿支发自尺动脉近中段，起始点距肱骨内上髁下方（9.2±0.2）cm，经指浅屈肌与尺侧腕屈肌之间走行，穿肌间隙和深筋膜，其终支与前臂其他皮支呈弓形吻合。尺动脉肌间隙穿支数目为3～4支，干长平均为（1.9±0.2）cm，外径平均为（0.8±0.2）mm，其伴行静脉汇入尺静脉[1]。较以往传统皮瓣更具优势，主要特点是切取时不牺牲主要血管，皮瓣仅包括皮肤和脂肪，质地薄，供区的损伤小，成活后功能及外观良好，具有操作简便、安全、效果好等优点。笔者临床应用15例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例。男11例，女4例；年龄16～52岁，平均34.5岁。其中手指皮肤缺损8例，手掌皮肤缺损3例，手背皮肤缺损4例；机器外伤12例，继发性损伤3例。所有患者均游离移植皮瓣覆盖受区。

1.2 手术方法 皮瓣的设计及切取：上肢外展70°，前臂旋后放平在身体一侧小手术台上，以肘窝中点至豌豆骨连线为皮瓣轴心线，多普勒探取尺动脉中上段穿支的穿皮点，做好标记，以此为蒂，设计皮瓣大小，按创面大小、形状，以穿支为中心，周缘放大0.5 cm设计皮瓣。臂丛阻滞麻醉，不驱血上气囊止血带，创面彻底清创，测量皮肤缺损大小，先行找出皮肤缺损部位附件指固有动脉、指总动脉或者桡动脉深支及手指掌正中、背侧或者手掌、背浅静脉、皮神经标记备用；于皮瓣供区按设计皮瓣形状及大小先行切开一侧皮肤及皮下、深筋膜，在深筋膜下于尺侧腕屈肌与指浅屈肌间隙找出尺动脉穿支，并加以保护，向两侧牵开暴露穿支于尺动脉发出部，于皮瓣对侧切开皮肤、皮下，在深筋膜浅层钝性分离，找出前臂掌侧皮神经进入皮瓣处，向近端游离至足够长度并标记，于深筋膜下完全游离皮瓣，放松止血带，观察皮瓣颜色，如血运良好，于穿支在尺动脉发出基底部结扎切断穿支，使之成为游离皮瓣。皮瓣面积2.0～6.0 cm×2.0～4.0 cm。移植皮瓣：皮瓣动脉与指固有动脉、指总动脉、桡动脉深支吻合，静脉为浅静脉，一般吻合1动1静或者2静。皮瓣与受区周围皮肤间断缝合，显微镜下以11-0显微缝线分别吻合尺动脉穿支与受区动脉、伴行静脉与手指掌背侧浅静脉、皮瓣浅静脉与受区浅静脉，皮瓣的皮神经与受区皮神经。放松血管夹后检查皮瓣血运良好后，缝合供区皮肤，前臂及手背侧石膏托于血管松弛位置固定。

1.3 术后处理 术后严格按照“三抗”处理，严格卧床1周，保持室温25℃左右，观察皮瓣血运。

2 结 果

15例皮瓣14例全部成活，成活皮瓣颜色红润、张力适中；1例因术后第3天吸烟发生血管危象，经探查后部分成活；受区切口14例Ⅰ期愈合，1例延迟愈合；供区2例延迟愈合，术后3周拆线，开始功能锻炼。术后随访，时间为6周至6个月，皮瓣色泽、外观良好，不臃肿，两点分辨觉为8～15 mm，按文献[2]评定标准：优10例，良5例。供区仅留线性瘢痕。

3 讨 论

手指及手背皮肤缺损后暴露骨骼、肌腱等组织，常规的换药常难愈合，时间过长易致肌腱及骨质坏死，手部功能丧失，或者瘢痕愈合后出现手部挛缩，影响功能；腹部带蒂皮瓣或者传统肌皮瓣覆盖后外观及功能欠佳，皮瓣臃肿，常需多次手术修整，感觉恢复慢，病程长，患者痛苦程度高，花费多；临床上有多种局部转移小皮瓣较好的修复了上述缺损，如邻指、侧方、掌背皮瓣等，取得了较好效果，但有些部位受血管蒂旋转或者缺损较大的限制，修复有一定的困难，亦有报道游离足拇趾腓侧皮瓣，但供区需植皮；游离骨间背侧皮瓣需分离骨间背血管神经，易损伤骨间背神经，对手术操作技术要求很高，以上方法各具优缺点。

前臂尺动脉肌间隙皮穿支皮瓣优点：①皮瓣的血管蒂位于尺动脉近中段，解剖位置恒定、表浅、易游离[3]；②血管蒂为非主干血管，切取后对前臂血运几乎无影响，同时可保留供区的肌肉筋膜和神经；可将供区的并发症降到最低；③皮瓣的设计更加灵活，顺应性好；④符合“相似组织替代原则”，在切取皮瓣时可适当修正皮瓣周缘的脂肪组织，使之与供区更加匹配，修复更加完美，避免了二次修复手术；⑤皮瓣供区可直接关闭，仅留线形瘢痕。缺点：①该皮瓣穿支血管较传统皮瓣细小，易切断，在切取时避免蒂部与皮瓣的分离，血管蒂牵拉易发生痉挛；②对术者的显微外科技术要求较高；③切取皮瓣面积较小。

[1]曹秋生，彭田红，丁自海，等.尺动脉近中段肌间隙穿支皮瓣的应用解剖[J]. 中国临床解剖学杂志，2007，25（4）：411-412.

[2]潘达德，顾玉东，侍德等.中华医学会手外科分会上肢部分功能评定试用标准[J]. 实用手外科杂志，2000，16（2）：130-135.

[3]Iida Y，Numata T，Shibana K，et al.Hemodynamic changes of the hand after radial foream flap harvesting[J].Ann Plast Surg，2002，49（2）:156-161.