反流性食管炎误诊为心绞痛9例

蒲章深，李永明

反流性食管炎是指胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管，其内酸性物质导致食管黏膜破损引起的慢性炎症，可导致食管溃疡、狭窄甚至癌变。该病是一种常见病、多发病，据流行病学调查，我国北京、上海2地RE的发病率达1.92%[1]。该病的典型临床表现主要有反流症状、食管外刺激症状等，当症状不典型且只有胸痛时，与心绞痛症状相似，尤其是当老年患者心电图有ST-T改变时，容易误诊为心绞痛。本文对初诊误诊为心绞痛的9例反流性食管炎患者进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2005—2012年笔者所在门诊部收治的误诊为心绞痛的门诊及住院的反流性食管炎患者9例；男7例，女 2 例；年龄 45～67 岁，平均（56.25±2.12）岁。

1.2 临床表现 9例均以发作性胸痛就诊，无明显食管反流症状，如剑突下灼热样不适、反酸、恶心、嗳气等，均诊断为冠心病心绞痛在门诊或住院进行治疗。发作时表现为胸骨后疼痛6例，3例为心前区疼痛；其中伴胸闷4例；疼痛放射到左肩背部2例，向颈部放射1例，2例没有明显伴随症状；发作于大量饮酒饱餐后3例，睡眠时发作2例，情绪激动时2例，无诱因者2例；疼痛持续时间20 min至5 h，5例服硝酸甘油可暂时缓解，4例无效；所有患者均有心电图改变，其中2例有缺血性ST-T改变，4例为非特异性T波改变，1例为频发房性早搏，2例为窦性心动过速。所有患者均缺乏心电图检查动态改变的证据。

1.3 检查与诊断 9例初步诊断均为“冠心病心绞痛”，经按此诊断治疗5～7 d后无明显效果，后经内镜检查明确有反流性食管炎表现，经抗酸抑制反流治疗症状明显好转，均做胃镜检查确诊。按洛杉矶分级法，B级3例，C级4例，D级2例。

1.4 治疗及预后 反流性食管炎诊断明确后，立即改用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用胃肠动力药物，同时建议患者积极改善生活方式，比如戒烟酒，特别是大量酗酒、进食辛辣食物、饮食不规律、饮浓茶浓咖啡等，少食多餐易消化食物，餐后适当运动，避免餐后立即卧床休息等措施，经治疗2～6周后，所有患者症状逐渐缓解直至消失。

2 讨 论

2.1 发病机制 胸痛是临床上比较常见的症状，主要见于胸廓肋骨肋软骨及肌肉疾病、肋间神经疾病、肺部及胸膜疾病、心血管疾病、胃及食管疾病等，由于引起胸痛原因不同容易造成误诊[2]。反流性食管炎发病机制是食管自身正向蠕动能力，即抗反流能力降低，从而造成胃食管反流，反流物对食管黏膜侵蚀作用加强，尤其是胃酸，其对食管黏膜损伤最为严重，胆汁、胰腺酶次之[3]。反流性食管炎所引起的胸痛与心源性胸痛不易鉴别，是因为食管与心脏在解剖位置上相互毗邻，食管的感觉神经纤维与胸部组织痛觉纤维在脊神经有交叉，如支配心脏的脊神经为 T2～4，支配食管的为 T4～6，胸部浅表组织为T1～6。因而大脑中枢会将来自上述范围的疼痛信号，都误读为来自胸部，从而表现为胸部牵涉痛。造成两者牵涉痛的部位、性质有时不容易相互区分[4]。其次是，食管的炎症确实可继发引起心肌缺血，主要是由于食管部分痛觉有时可以经迷走神经传导，可反射性引起冠状动脉痉挛收缩，导致心肌供血障碍，引起缺血缺氧，导致心电图可出现短暂ST-T改变，尤其是老年人，如胸痛时伴有ST-T改变者极易与冠心病混淆[5]。

2.2 误诊原因分析 ①疼痛的性质与程度相似易混淆：由于食管与心脏均由植物神经支配，且两者的感觉神经与胸部感觉神经彼此相互交叉重叠，当食管上皮感受器受刺激时，可因酸性胃液反流引起食管炎症和食管痉挛，导致胸骨后和上腹部烧灼样疼痛，也可因疼痛应急性神经反射导致冠脉痉挛引起心绞痛，导致鉴别困难[5]；②临床知识面狭窄，经验欠缺：不少临床医师对反流性食管炎引起的胸痛缺乏必要的了解，加上应用冠脉扩张剂可以减轻疼痛，原因系硝酸酯类药物对食管平滑肌也有松弛作用，能够缓解痉挛[6]，同时扩张冠脉，缓解心绞痛；若临床上仅根据用药后症状改善，则容易误诊；③反流性食管炎症状不典型：患者均缺乏明显的食管反流症状，这是导致误诊的重要原因；④习惯性思维的影响：对于胸痛患者只要心电图提示ST-T改变，特别是对于中老年患者，两者的高危人群相似，因此极易先入为主诊断为冠心病心绞痛；⑤过分依赖医技检查：在缺乏对临床资料全面分析的情况下，仅根据某项检查结果或某个症状就轻率诊断，当然也有基层医师对冠心病心绞痛心肌梗死误诊的的恐惧，“宁肯错杀一千，也不能漏掉一个”的原因。

2.3 如何防范误诊 ①首先应提高对反流性食管炎的认识，全面了解其临床特点是减少误诊的关键：反流性食管炎的常见症状为反酸、胸骨后烧灼感或疼痛，国外报道反流性食管炎患者伴胸痛者达3%～8%；反流性食管炎较少见的表现有吞咽困难、贫血、咳嗽、哮喘、咽部异物感等[7]；②胸痛发作时心电图检查很重要，但最重要的是注意其有无动态的变化：反流性食管炎发作时心电图多正常，即使合并有心电图异常，但缺乏ST-T动态改变，而心绞痛的心电图常正相反，疼痛缓解后恢复正常或好转；③应全面了解患者的病史，掌握胸痛的发病特点，伴随症状，治疗反应等：反流性食管炎的反酸、胃灼热感常在餐后1 h出现，与体位关系明显，与劳累无关；④当临床接诊心绞痛样胸痛的老年患者，反流性食管炎应作为常规鉴别诊断之一；⑤及时完善相关医技检查：胸痛可有多种原因引起，对表现不典型但高度怀疑反流性食管炎者应尽早行胃镜或其他检查，仍不能确诊或患者拒绝胃镜等检查者，可用抗酸药联合胃肠动力药进行诊断性治疗，治疗后症状缓解或消失者，即可确诊反流性食管炎。

[1]叶任高，陆再英.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2004.371.

[2]Chan CPY，Sanderson JE，Glanz JFC，et al.A super early Yocardial infarction marker：Human heart type fattY acid binding protein[J].Zkardiol，2004，93(2)：388.

[3]刘继坤.93例反流性食管炎临床诊治探讨[J].中国现代药物应用，2010，4（4）：39.

[4]柯美云，王子时，邓芙蓉，等.52例心绞痛样胸痛的诊断和治疗[J].中华内科杂志，2008，32(5)：295.

[5]刘坤申，刘 刚.消化系统疾病的心血管表现[J].中国实用内科杂志，2003，23（11）：643-644.

[6]陈在嘉，高润林.冠心病[M].北京：人民卫生出版社，2002.787-788.

[7]Anonymous.Casecords of the Massachusetts general hospital.1 weekly clinicopathological exercise.Case 4-1989.Sudden onset of abdominal pain and hematemesis in a 56-year-old woman[J].N Engl J Med，2006，320（3）：235-244.