伪膜性肠炎的内镜检查与临床资料分析

李 蕾，张艳红，刘春龙，宋吉波

伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）是一种主要发生于结肠和小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜，多是在应用抗生素后，正常肠道菌群失调，难辨梭状芽孢杆菌 （clostridium difficile，CD）大量繁殖，产生毒素而致病[1]。该病多发生于老年人、重症患者、免疫功能低下及外科大手术后等患者，起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速，病情严重者可以致死。结肠镜检查见典型的伪膜有确诊意义。为此，笔者分析总结所在医院2008￣03—2012￣05诊治的29例伪膜性肠炎的临床及结肠镜特征如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组29例；男 19例，女10例；年龄56～92岁，平均68岁。其中肺部感染12例，外科手术后6例，急性肠道感染3例，急慢性胆道感染3例，颅脑外伤2例，恶性肿瘤化疗后1例，尿毒症1例，原发性肝癌并腹水1例。病例入选标准：发病前1周内有使用抗生素史；临床有腹泻，>3次/d；结肠镜检查有伪膜样改变或用甲硝唑和/或万古霉素治疗有效。

1.2 抗生素使用情况 本组29例腹泻前均使用抗生素，包括第二代、第三代、第四代头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、克林霉索、氨基糖甙类等多种抗生素。其中使用1种抗生素者4例，2种抗生素者18例，使用3种抗生素者7例。抗生素应用时间3～35 d。

1.3 临床表现 腹泻：全部患者均有水样腹泻，10～20余次/d，其中呈黄绿色9例，黏液脓血便20例，大便中可见膜状漂浮物者7例。腹痛：27例有脐周及中下腹隐痛，8例曾发生阵发性剧痛。腹胀：23例有轻到中度腹胀，伴恶心、呕吐11例，3例有严重腹胀。全身中毒症状：发热（体温 37.5～39℃）25例，休克、意识改变1例。大部分患者在病变初期听诊肠鸣音亢进，随着病情的加重，肠鸣音逐渐减弱，1例出现腹膜刺激征。

1.4 实验室检查 血常规检查：29例均有血白细胞总数及中性粒细胞数增高。大便常规检查：20例脓血便，6例见少量白细胞，3例正常。大便常规细菌培养均为阴性。内镜下伪膜刷片或活检组织的革兰细菌染色：26例均查到大量革兰阳性芽胞杆菌。血生化检查：水电解质紊乱23例，低蛋白血症17例。

1.5 结肠内窥镜表现 29例中有26例行结肠镜检查，发现病变累及直肠5例，乙状结肠11例，降结肠8例，横结肠以上2例。直肠、乙状结肠均受累21例（80.77%）。PMC镜下表现按文献[2]进行分型：轻度6例，直肠、乙状结肠黏膜可见散在充血水肿斑，充血斑上有点状伪膜；中度13例，病变肠段黏膜可见散在分布、大小不等的圆形或卵圆形微隆起性病灶，表面覆以黄白苔样伪膜，不易剔除，周边红晕，病灶间黏膜正常或充血；重度7例，表现为病变肠段黏膜充血，水肿，可见密集分布地图样斑片状伪膜样病变，伪膜甚至可融合成片形成管型覆盖整个黏膜，伪膜厚，剔除伪膜后，可见其下方肠黏膜充血、糜烂、渗血及浅凹陷性溃疡，病变周围黏膜充血水肿。

1.6 病理结果 20例均行内镜下组织活检。镜下可见纤维素样物、炎症细胞、细胞碎片及细菌菌落，肠黏膜见炎性细胞浸润，病理报告为肠黏膜慢性炎症。

1.7 治疗与结果 全部29例达到临床诊断或确诊后，2例因严重肺部感染需继续应用抗生素，改为窄谱抗生素，余27例均停用抗生素。给予口服盐酸万古霉素0.25 g/次，4次/d，或口服甲硝唑0.4 g/次，3次/d，病情严重者口服盐酸万古霉素加静脉滴注甲硝唑0.5 g/次，2次/d。同时予思密达3 g/次，3次/d，肠道微生态制剂蜡样芽孢杆菌0.64 g/次，3次/d，并加强营养支持治疗，维持水电解质及酸碱平衡。疗程7～14 d，除2例因原发病加重病死之外，其余27例均腹泻停止，症状消失，临床治愈，其中16例复查结肠镜见病变完全消失。

2 讨 论

PMC多发生于应用广谱抗生素的老年人及免疫功能低下者，危重症患者更易发生[3]。PMC大多数发生在应用抗生素治疗后4～10 d，也可早到数小时或迟至停药后3～4周。除万古霉素外，几乎所有的抗生素均可致抗生素相关性结肠炎及伪膜性肠炎[4]，其中以克林霉素、林可霉素、头孢菌素及青霉素类最为常见，近年来由喹诺酮类药引起的也较多见，联合使用抗生素比单一使用抗生素所发生的概率更高。本组29例均为应用抗生素后诱发，且大多数患者为联合用药。PMC的致病菌为CD，CD是以芽孢形式存在厌氧的革兰阳性杆菌，以较少数量存在于肠道正常菌群中，且对绝大多数抗生素耐药。患者在应用广谱抗生素后引起肠道菌群失调，CD大量繁殖，产生毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素），引起结肠黏膜变性坏死，从而形成PMC。

PMC的主要临床表现为腹泻、腹痛、腹胀及全身中毒症状，起病急，发展凶险，有时突然发病，症状无特异性，其中腹泻为主要症状，约10～30次/d，多数为水样便，重症者可在大便中发现伪膜，大便培养大部分显示菌群失调或存在致病菌。重症患者可出现水电解质紊乱、低蛋白血症、出血、败血症、低血容量性休克、中毒性巨结肠、肠穿孔等，甚至病死。本组29例均有腹泻，其中27例腹痛，23例腹胀，且多数患者有不同程度的电解质紊乱、低蛋白血症。值得注意的是，该病易被误诊为急性普通细菌感染而加用抗生素，如口服的抗菌药物小檗碱、氟哌酸、痢特灵等，导致病情加重。

PMC是肠道的急性纤维素性渗出炎症，病变主要发生在直肠、乙状结肠，呈连续性分布，严重者可累及全结肠及远端小肠。文献报道直肠、乙状结肠病变高达80%～100%[5]。本组累及直肠、乙状结肠21例（80.77%）。PMC在结肠镜下有其特征性表现。因此，结肠镜检查是诊断PMC快速而可靠的方法。通过结肠镜不仅可直视结肠黏膜病变，并可追踪判断治疗效果[6]。结肠镜检查前一般不需要服泻药，灌肠后即可进行检查。检查时主要观察直肠和乙状结肠。结肠镜下 PMC主要表现为：早期在病变肠段可见散在充血斑、表面覆有点状伪膜，继而相互融合成数毫米至数厘米不等的微隆起、表面覆以黄白色伪膜样病灶，病灶间黏膜正常或充血水肿，呈连续性分布，病变进展时伪膜融合成片，弥漫性地覆盖黏膜，伪膜可呈黄白色、灰黄色及黄绿色等，不易剔除，如剔除伪膜可见黏膜面浅溃疡伴糜烂、出血，严重者肠黏膜呈剥脱性改变及大量渗血。其伪膜具有特征性和确诊意义。对活检组织或大便进行厌氧菌培养及难辨梭状芽孢杆菌毒素测定是诊断PMC最可靠方法，但这些检查实验条件要求较高，一般医院难以达到。本组26例结肠镜检查均符合PMC内镜下表现，且20例镜下刷检或活检伪膜或组织的革兰细菌染色，全部发现大量革兰阳性杆菌。本组资料表明，通过结肠镜检查和镜下刷片或活检伪膜或组织的革兰细菌染色，可以快速做出诊断，为临床能够尽快有效地治疗提供有价值的参考，因此，结肠镜检查应列为诊断PMC的首选方法。

PMC的正确诊断主要靠病史、临床表现、结肠镜检查和厌氧菌培养，而结肠镜检查为首选方法。对凡是在应用抗生素期间或近期内使用过抗生素后出现的不明原因腹泻，尤其是老年人、危重症患者、大手术后使用抗生素的患者，并伴有腹痛、发热、白细胞升高等现象，应高度怀疑PMC的可能，及早行结肠镜检查，结肠镜下刷检或活检伪膜或组织的革兰细菌染色，如有条件应行活检组织或大便厌氧菌培养。一旦确诊或高度怀疑时，应立即停用原有抗生素，根据病原菌种类不同，改用对该菌敏感的抗生素。加强支持治疗，避免使用止泻药，防止毒素滞留于肠内。因难辨梭状芽胞杆菌对甲硝唑和万古霉素敏感[6，7]，故对于轻症、基础情况较好的患者，单用甲硝唑也能取得效果。但对于重症患者，口服万古霉素是最有效的药物，也可同时口服万古霉素和静脉滴注甲硝唑。用药疗程要足，一般需治疗2周左右，过早停药可导致病情复发[8]。本组29例予万古霉素和/或甲硝唑治疗后，除2例因原发病加重病死之外，其余27例均临床治愈。微生态制剂有利于改善肠内微生物菌群平衡，但应与甲硝唑、万古霉素分隔2 h服用，减少微生态制剂中的有益菌群被杀灭。

总之，近年来，随着抗生素在临床上的广泛应用，PMC的发生率逐年增多。危重症患者是PMC的高危患者，一旦发生会加重原发疾病，延长住院时间，增加费用，甚至导致病死。因此临床医师应提高对其的认识，以便对该病早诊断，早治疗。同时对高危患者应慎用广谱抗生素，早日开展肠内营养，维持肠道生理功能，口服肠道微生态制剂，发挥益生菌的肠道屏障和修复作用，以预防PMC的发生。

[1]罗忠芬，陈世耀.假膜性肠炎.见：陈灏珠主编.实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1918-1920.

[2]王一鸣，熊毅敏，郑国荣，等.伪膜性肠炎的内镜与临床特征研究[J]. 中国内镜杂志，2003，9（5）：89-90.

[3]秦 臻，张泰昌.伪膜性肠炎的药物治疗方案与评价[J].中国医院用药评价与分析，2006，6（3）：153-155.

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[5]朱 军，刘建华，王凌云，等.抗生素相关性伪膜性肠炎的诊断与治疗[J]. 南方医科大学学报，2007，27（4）：556-557.

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[8]Blossom DB，Mcdonald LC.The challenges posed by reemerging clostridium difficile infection[J].Clin Infect Dis，2007，45（2）：222-227.