纤维支气管镜在EICU机械通气管理中的应用

邢玉华 刘春霄 张杰 王立明 刘天婵

纤维支气管镜(纤支镜)在急诊危重症病房(EICU)工作中发挥着越来越大的作用。本文就2011年4月至2012年4月期间，我院EICU病房中机械通气患者开展床旁纤支镜治疗，对62例行纤支镜检查及治疗的效果、安全性进行评价，以探讨纤支镜在EICU机械通气患者中应用的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62例均为我院EICU机械通气并行床旁纤支镜气道管理的患者，男35例，女27例，年龄24～86岁，平均(53.4±3.7)岁。其中慢性阻塞性肺疾病急性发作24例，颅脑外伤合并肺炎8例，复合外伤6例，脑出血10例，有机磷农药中毒8例，支气管扩张合并咯血2例，胸部外伤4例。均行纤支镜吸痰、支气管肺泡灌洗治疗。

1.2 纤支镜检查及治疗入选标准 (1)痰多不易咳出;(2)氧浓度50% ～60%条件下，血氧饱和度(SPO2)持续＜90%或动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg;(3)分泌物或血痂阻塞气道引起窒息;(4)胸片提示肺不张或明显肺部感染，单侧或双侧，单发或多发;(5)寻找肺部感染病原微生物;(6)气道压力持续 ＞40 mmHg［1］。

1.3 方法 所有患者均气管插管建立人工气道，接美国产BP840或BP760呼吸机，采用日本产PENTAX便携式纤支镜，在EICU床边进行。严密进行心电、呼吸、血压和经皮SPO2的监测。机械通气患者在操作前2 min开始吸纯氧，操作前在气管插管套管内滴入2%利多卡因5 ml局部黏膜麻醉，通过气管插管插入纤支镜，首先吸除主气道及各段支气管分泌物。如病情需要可行支气管肺泡灌洗(BAL)，BAL术前常规行胸片或胸部CT检查，以明确肺部情况，确定重点灌洗部位。术前禁食2 h，联接心电、血压、SPO2监护仪，2%利多卡因麻醉气道，丙泊酚2～4 mg/(kg·h)镇静，昏迷患者可不用麻醉药。给予纯氧2 min，待指端 SPO2＞95%时开始操作，应用PENTAXFB 15BS型便携式纤支镜，纤支镜身外涂消毒石蜡油，经气管插管三通管接口的活瓣密闭端进入主气道，依次检查左、右各叶段支气管确定灌洗部位，特别关注术前影像学检查阳性部位。在BAL治疗过程中机械通气不间断，从活检孔反复注入37℃生理盐水，充分冲洗、吸引直至视野内分泌物完全清除后退镜，灌洗量10～20 ml/次，一般控制在＜200 ml，负压吸引回收(采用＜100 mmHg的负压轻轻吸引)，回吸收率应大于总量40%。操作过程中动脉SPO2＜85%或心率加快＞20%，即退镜恢复至术前状态再进镜，连续操作不宜＞30 min。操作结束后呼吸机调回原模式和参数，术前及术后2 h后检查血气分析，3 d后复查胸片或胸部CT。对于气道出血的患者先吸除各段腔内积血，窥清出血方向、部位，局部滴入1/10000肾上腺素2～4 ml或凝血酶2000 U溶于5 ml 0.9%氯化钠溶液。对需要痰培养病例应用保护性毛刷留取痰标本进行细菌培养。

2 结果

2.1 检查结果 62例患者共进行89例次的纤支镜检查，其中纤支镜检查1次40例，纤支镜检查2次17例，纤支镜检查3次5例。56例次进行痰培养，培养阳性47例次(84%)。

2.2 并发症及处理 术中7例心律失常主要是房早和室性早搏，未经特殊处理，5例有少量支气管内膜出血，经1∶10000肾上腺素止血后出血停止。术中SPO2＜80%时暂停操作，继续吸氧，待SPO2＞90%再行吸引、冲洗等检查治疗。所有病例均成功完成操作，均无心脏骤停、大咯血窒息等严重并发症发生。

3 讨论

纤支镜应用于临床己有30多年的历史，近年来，随着技术的发展，床边便携式纤支镜因其使用简洁、方便，在非呼吸科住院患者特别是危重病患者气道管理中的应用越来越受到重视［2］，纤支镜在EICU人工气道管理中的应用近年来也日益广泛。纤支镜在EICU气管管理中发挥着重要作用，包括清除气道分泌物，保护性毛刷对寻找肺部感染病原微生物提供了良好的诊断方法，对咯血患者明确出血部位及局部止血均有良好作用。2006年中华医学会重症医学分会制定的《ICU建设与管理指南》中，将纤支镜列入ICU的必配设备。EICU病房中开放人工气道的危重患者相对集中，合并肺部感染性疾病者多。这些病人可以分为:(1)慢性呼吸衰竭、肺部感染患者由于大量分泌物阻塞气道，加上咳嗽无力，经吸痰管吸痰不能达到彻底清除分泌物目的。(2)胸部外伤及复合外伤患者卧床及疼痛不敢咳嗽，排痰能力降低，继而引起分泌物阻塞支气管产生肺不张并发肺部感染。(3)昏迷病人及人工气道行机械通气患者，由于湿化不够、气道干燥、气道分泌物黏稠，易导致引流不畅阻塞气道，形成痰痂，使气道阻力加大，人工通气效果不佳［3］。EICU患者大多出现咳嗽能力减弱，容易出现黏稠的痰痂和(或)血痂堵塞气道造成肺不张。既往大多采取吸痰管吸痰，但吸痰管只对主气道痰液有效，对段、叶支气管基本不能发挥作用。使用纤支镜进行抽吸及灌洗，能有效地解除肺不张从而挽救患者的生命。本组患者中15例肺不张均得到解除。因此纤支镜在EICU病人的人工气道管理中作用十分突出。

EICU的患者突然出现的急性呼衰及急性呼吸道梗阻，难以确立原因时，及时进行纤支镜检查，往往能迅速查明原因，解除病因。本组32例急性呼吸道梗阻患者当时均出现明显通气功能障碍，表现为人机对抗、呼吸浅快、呼吸机气道压持续＞40 mmHg，听诊双肺或单肺呼吸音微弱，血SPO2下降，经纤支镜明确原因解除梗阻后，症状明显改善。

当机械通气的患者施行纤支镜检查时，由于纤支镜造成气道进一步狭窄，气道阻力增大，呼吸机上的压力显示峰压明显升高。气管插管内的纤支镜影响肺的排空，相当于产生了一个内源性呼气末正压通气(PEEP)。气道压力高低与气管插管内径和纤支镜外径有关。对于直径8 mm的插管来说，气流阻力在插入直径5.7 mm的纤支镜后增加了11倍，这将产生很高的气道压力和PEEP，机械通气病人应用纤支镜在人工气道内检查治疗时应注意气压伤的风险［4］。笔者认为行纤支镜检查和治疗多伴有负压吸引，致使气道内压非但没有增高，而是降低了，一般不会出现气压伤。纤支镜外径必须小于人工气道内径1.5～2 mm，要留有足够间隙使气体随呼吸运动进出，同时不可持续吸引，否则容易发生人为窒息及吸引性肺不张，进一步加重病情。陈宇清等［5］对86例急性呼吸衰竭患者进行纤支镜经气管导管旁进入作常规检查和支气管灌洗术，成人气管横径为15～20 mm，气管插管外径一般≤10 mm，气管镜外径为5 mm，故进入气管后气管镜能在人工道旁平行到达隆突部位，并进一步到达下气道，对降低气道压有明显效果。这种进镜方式对人工气道的影响较小，病人的耐受性也较好，值得进一步总结。

对于机械通气出现气管内膜出血的患者，纤支镜可以在直视下发现出血部位，同时给予止血治疗。但是纤支镜吸引管孔径较小，可能因为血痂不能充分吸引而发生窒息。对于机械通气的患者，纤支镜检查期间如果出现大出血，来不及充分吸引应立即退出纤支镜，常规吸引管吸引可避免窒息的发生［6］。本组2例支气管扩张合并咯血患者行纤支镜检查明确出血部位后，给予1∶10000肾上腺素灌注治疗，收到了良好疗效。

［1］文强，吴恒义.ICU中纤维支气管镜的临床应用［J］.中国内镜杂志，2002，8(11):64-65.

［2］陈雪松，吴宁.床边便携式纤维支气管镜的临床应用［J］.实用老年医学，2012，26(5):426-428.

［3］诸景辉，李哲.床边纤维支气管镜技术在ICU人工气道管理中的应用［J］.浙江中医药大学学报，2007，31(3):346-347.

［4］张杰，翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用［J］.内科急危重症杂志，1997，3(3):99-102.

［5］陈宇清，周新.纤维支气管镜检查与治疗的改良及安全性研究［J］.临床肺科杂志，2002，7(2):15-17.

［6］夏国际，宋宁燕，徐劲松.床边纤维支气管镜在危重病急救中的应用［J］. 临床肺科杂志，2010，15(3):316-317.