老年心血管疾病运动康复研究进展

车琳 张亚楠

我国社会经济的高速发展，人民健康水平大幅提高，全国人口老龄化比例已达8.87%，医疗水平的快速提升，挽救了老年心血管疾病患者，已造成带病人数剧增，改善其预后和生存质量，已成为重要的公共卫生问题。而心脏运动康复是以改善心脏储备功能、提高生活质量，最终改善患者预后为目的，因此本文着重探讨老年心血管疾病运动康复的进展。

1 运动改善心血管功能的生理机制

运动训练抑制细胞衰老，保护和改善心血管功能。端粒侵蚀和端粒介导蛋白调节细胞衰老和细胞存活是衰老机制的中心作用，而体力活动调节大鼠和人体的端粒稳定蛋白，从而保护压力介导的血管细胞凋亡。Werner等［1］研究发现运动可上调C57/B16小鼠胸主动脉和单核细胞的端粒酶活性，增加端粒重复序列结合因子2和Ku70的血管表达，降低血管凋亡调节剂细胞周期检测点激酶2、p16、p53的表达。运动小鼠表现出脂多糖介导的主动脉内皮凋亡的明显降低。

车琳 副教授

从耐力运动员分离的外周血白细胞发现其端粒活性和端粒稳定蛋白的表达增加，下调了细胞循环抑制剂，提示长期耐力训练有白细胞端粒侵蚀的凋亡，说明运动能够抑制细胞衰老。运动还能够缓解衰老导致的β肾上腺受体信号传导，增加老年心血管系统对β肾上腺受体的反应，促进血管再生［2-3］，逆转颈动脉β肾上腺受体的下调和脱敏，恢复β肾上腺受体的血管舒张功能［4］。Rengo 等［5］通过对心肌梗死后大鼠模型的研究发现运动训练能够抑制心力衰竭上调的肾上腺G蛋白耦联受体激酶-2的表达，是运动抑制心交感活性的潜在分子机制。SIR(sirtuin)T1是一种NAD+依赖的去乙酰化酶，参与基因表达、细胞周期调控、凋亡、DNA修复、氧化应激反应和衰老的生理功能，Ferrara 等［6］在老年大鼠发现运动训练可以明显增加SIRT1活性，可能是运动抑制氧化应激损伤的机制之一。

运动能预防冠心病患者的Ca2+失调，肌浆网Ca2+失调部分造成平滑肌细胞增殖，而平滑肌细胞增殖是动脉粥样硬化进展的主要机制之一。钙池操纵的 Ca2+通道(store-operated Ca2+entry:SOCE)的瞬时受体电位通道蛋白1(canonical transient receptor potential 1:TRPC1)在Ca2+失调中伴有重要作用。Edwards等［7］研究发现，经喂养致动脉粥样硬化饮食50周的小型猪制成代谢综合征猪，分成2组，1组进行有氧训练，1组不训练。54周后置入裸金属支架，4周后评价冠脉支架近端和无支架节段的冠脉细胞的SOCE，发现有氧训练组的血脂低密度脂蛋白/高密度脂蛋白(LDL/HDL)明显下降(P＜0.05)，但胰岛素抵抗和糖耐量、高脂血症和高血压均没有下降。代谢综合征组有显著的冠心病，其 SOCE、TRPC1和STIM1 mRNA以及蛋白表达均显著升高，而训练组的 SOCE、TRPC1和STIM1 mRNA以及蛋白表达均显著下降，说明运动可调节冠心病的钙通道失调。

运动改善老年患者的氧摄取动力学［8］。老年患者经低强度有氧训练后，发现6 min步行试验步行距离均显著改善，氧摄取动力学的时间常数的前后比较发现40%的患者运动血流动力学明显改善，此改善效果与术前安静的生活方式和低强度体力活动以及体育训练前时间常数更长密切相关，表明低强度有氧运动可改善心血管系统对运动的反应。高强度抗阻运动同样可显著改善个体心脏交感与副交感的平衡［9］，动物实验中发现亚极量的慢性抗阻训练，并不增加过氧化应激参数，也不降低抗氧化保护能力，并改善心脏效率［10］，提示长期抗阻训练对心脏健康是安全的。

2 运动康复改善老年心血管病患者生活质量

心脏康复因调动患者的主观能动性，通过运动和行为调整，减少危险因素(控制血脂、血压、肥胖、血糖和戒烟)，延缓疾病进展，是一项以人为本，培养、改善人类能力的有益投资，已被纳入多个心血管指南。Evans等［11］回顾了英国 1993 ～2006年参加心脏康复的人群特征，发现英国参加心脏康复的患者平均年龄从60岁增加到64岁(P＜0.0001)，＞75岁的患者参加率从4.4%增加到17.1%(P＜0.0001)。1993～2000年的8年，女性参与率显著增加，从 17.8%升高到23.7%，但之后6年改变不显著;入组病种最多见的是急性心肌梗死(AMI)，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗从1993～1994年的3.5%升高到2005～2006的21.1%，研究时间内糖尿病的诊断增加了1倍，吸烟率在6% 到9%，基本保持不变;他汀使用率从2.5%增加到94.6%，心血管疾病二级预防药物使用率也显著增加，表明心血管病二级预防与心脏康复相得益彰，互为补充。

虽然心血管病指南已推荐心脏康复是合理的，需要向患者进行推荐，但在2012年回顾的6个心脏康复荟萃分析包括71个随机临床试验，共收录13824例患者，却无老年患者、女性、低收入人群、多种合并症患者的明确信息［12］。说明老年患者的心脏康复参与情况仍需进一步探讨。

研究发现年龄不是参与心脏康复的决定因子［13］，但影响病房心脏康复的结果和生存率［14］。105 例急性冠状动脉综合征(ACS)患者成功PCI治疗后入组心脏康复［13］，发现老年患者心血管危险因素更严重，合并高血压、糖尿病、肥胖、缺乏体力活动、心肺储备功能低下。经心脏康复后，老年患者腰围显著缩短，血脂、生活质量、精神因素均得到明显改善，缺乏体力活动的患者体力活动也明显增加，并且心血管疾病二级预防的目标均较运动康复前明显改善，说明心脏康复效果与年龄无关，在老年患者更应保证足够的推荐和参与。而 Frengley等［14］将入组的364例患者分为3个年龄组:＜65岁，65～74岁，＞75岁，随访4年;每组患者均得到了明确的康复效果，研究证实病房急性康复计划与年龄无关，均能获得同样效果。

心脏康复明显改善老年冠心病患者的功能容量和生存率。Suaya等［15］发现平均参加24节心脏康复课程的患者，5年病死率较不康复者下降34%;参加超过25节康复课程的患者＞5年病死率再下降19%。Gayda等［16］研究 ＞80岁的老年心血管病患者经过＞1年的心脏康复训练，功能容量较前增加了5.4%(P＜0.05)，显著延缓了老年患者运动耐力的下降。而在1项随访20年的研究中发现老年男性患者运动容量和病死率密切相关［17］。该研究在1986～2008年共纳入65～92岁的男性患者5314例，随访期间共死亡2137例，死亡患者的基线运动容量为(5.3±2.0)METs，生存者的基线运动容量为(6.3±2.4)METs，每 1 MET的增加，校正死亡风险下降12%，运动容量为5～6 METs和＞9 METs的患者要比运动容量仅为＜4 METs的患者死亡风险分别下降38%和61%，并且与年龄无关。经过康复达到健康状态的患者死亡风险也可下降35%。因此运动容量是老年男性患者全因死亡率的独立预测因子，应通过运动康复提高运动容量，最佳状态是＞5 METs，可显著改善老年患者的生存率。

3 老年心血管病患者运动康复应个体化实施

老年患者因健康状态及合并症不同，进行运动康复应实施个体化原则。在1项心脏术后的研究中，把224位年龄70～87岁的心脏术后患者根据自身的虚弱程度进行功能分层，制定个体化运动处方并参照实施，发现个体化康复组可高效识别跌倒人群，并实施密切护理，康复后其运动能力、平衡能力和肌肉力量均得到显著改善 (P＜0.05)，并有效缩短了住院天数［(17.5±8)d 和(21 ±4)d，P=0.0002］，表明基于功能虚弱程度对老年患者进行危险分层，可高效识别更多依赖、更需要帮助的人群，相应的个体化的运动治疗可改善患者的独立移动能力，比常规物理治疗有效［18］。对虚弱老人更应进行选择性心脏康复包括抗阻训练:如力量、弹性、平衡、协调等机能的训练，可显著改善运动能力，延迟移动能力减退的发生。

老年患者的抗阻训练也极其重要，单腿重复站立可改善老年患者的稳定性以降低跌倒的风险，进行上肢训练以帮助患者完成日常家务，锻炼下肢肌肉进行拉伸训练可帮助患者爬楼和走路。Busch等［19］进行了＞75岁的心脏搭桥患者全面康复和普通康复，连续纳入患者173例，术后(13.1±5.3)d开始包括抗阻和平衡训练的全面心脏康复，持续(20.4±3.2)d，全面康复组的6 min步行距离、最大等长力量试验、峰值功率均显著增加，并帮助老年患者改善功能容量。

同时需注意任何一个运动处方都必须是动态的过程，必须考虑到患者的并存疾病以及近期的康复目标，必须定期反馈并根据其功能容量进行修订新的运动处方，以保障运动康复的有效安全地实施［20］。

患者依从性差是心脏康复实施的巨大障碍。Clark等［21］研究了完成医院心脏康复后的患者影响参与后续心脏康复的主要影响因素，调查了112例患者，81例患者做出了回应，发现患者对体力活动对心脏健康重要性的了解程度非常重要，其次是患者的自信和运动方案的舒适程度，这就要求心脏康复的专业人员应加强患者的培训，并增加患者对疾病和心脏康复对疾病的益处的认识，制订注重患者兴趣和舒适度的运动方案，以提高患者心脏康复的依从性。Clark等［22］对以家庭为基础的二级预防计划在冠心病患者中的应用进行了荟萃分析，发现与常规随访相比，以家庭为基础的二级预防的冠心病患者生活质量有显著改善，包括患者的自信、血压、血脂、抑郁情绪的改善。证实家庭为基础的二级预防计划较医院的心脏康复计划对冠心病患者是一项有效、低廉的项目，有必要在老年患者中进行研究以提高依从性，保障运动康复的实施效果。

4 展望

心脏康复是心血管疾病综合性治疗的整体，运动康复是其核心，是心血管疾病新的治疗方法［23］，老年患者参加心脏康复可把心血管疾病二级预防落于实处，有益于社会、家庭和个人，个体化实施全面心脏康复是改善老年患者预后、降低死亡率和心血管事件的重要手段，应得到政府、社会、健康机构的大力扶持和推广，真正让老年患者受益终生。

［1］Werner C，Fürster T，Widmann T，et al.Physical exercise prevents cellular senescence in circulating leuko-cytes and in the vessel wall［J］.Circulation， 2009， 120 (24):2438-2447.

［2］Leosco D，Rengo G，Iaccarino G，et al.Exercise training and beta-blocker treatment ameliorate age-dependent impairment of beta-adrenergic receptor signaling and enhance cardiac responsiveness to adrenergic stimulation［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol， 2007， 293 (3):H1596-H1603.

［3］Leosco D，Rengo G，Iaccarino G，et al.Exercise promotes angiogenesis and improves beta-adrenergic receptor signaling in the post-ischaemic failing rat heart［J］. Cardiovasc Res，2008，78(2):385-394.

［4］Leosco D，Iaccarino G，Cipolletta E，et al.Exercise restores beta-adrenergic vasorelaxation in aged rat carotid arteries［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285(1):H369-H374.

［5］Rengo G，Leosco D，Zincarelli C，et al.Adrenal GRK2 lowering is an underlying mechanism for the beneficial sympathetic effects of exercise training in heart failure［J］.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2010，298(6):H2032-H2038.

［6］Ferrara N，Rinaldi B，Corbi G，et al.Exercise training promotes SIRT1 activity in aged rats［J］.Rejuvenation Res，2008，11(1):139-150.

［7］EdwardsJM， NeebZP， Alloosh MA，et al.Exercise training decreases store-operated Ca2+entry associated with metabolic syndrome and coronary atherosclerosis［J］.Cardiovasc Res，2010，85(3):631-640.

［8］Molino-Lova R，Vannetti F，Pasquini G，et al.Oxygen uptake kinetics in older patients receiving postacute cardiac rehabilitation:effects of lowintensity aerobic training［J］.Am J Phys Med Rehabil，2010，89(12):953-960.

［9］Lima AH，Forjaz CL，Silva GQ，et al.Acute effect of resistance exercise intensity in cardiac autonomic modulation after exercise［J］.Arq Bras Cardiol，2011，96(6):498-503.

［10］Ahmadiasl N，Najafipour H，Soufi FG，et al.Effect of short-and longterm strength exercise on cardiac oxidative stress and performance in rat［J］.J Physiol Biochem，2012，68(1):121-128.

［11］Evans J，Bethell H，Turner S，et al.Characteristics of patients entering cardiac rehabilitation in the United Kingdom 1993-2006:implications for the future［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011，31(3):181-187.

［12］Oldridge N.Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heartdisease:meta-analysis outcomes revisited［J］.Future Cardiol，2012，8(5):729-751.

［13］Rocha A，Araujo V，Parada F，et al.Age does not determine the physical，functional and psychosocial response to a cardiac rehabilitation program［J］.Rev Port Cardiol，2011，30(5):479-507.

［14］Frengley JD，Sansone GR，Alba A，et al.Influence of age on rehabilitation outcomes and survival in post-acute inpatient cardiac rehabilitation［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011，31(4):230-238.

［15］Suaya JA，Stason WB，Ades PA，et al.Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients［J］.J Am Coll Cardiol，2009，54(1):25-33.

［16］Gayda M，Juneau M，Levesque S，et al.Effects of long-term and ongoing cardiac rehabilitation in elderly patients with coronary heart disease［J］.AJGC，2006，15(6):345-351.

［17］Kokkinos P，Myers J，Faselis C，et al.Exercise capacity and mortality in older men.A 20-year follow-up study［J］.Circulation，2010，122(8):790-797.

［18］Opasich C，Patrignani A，Mazza A，et al.An elderly-centered，personalized，physiotherapy program early after cardiac surgery［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17(5):582-587.

［19］Busch JC，Lillou D，Wittig G，et al.Resistance and balance training improves functional capacity in very old participants attending cardiac rehabilitation after coronary bypass surgery［J］.J Am Geriatr Soc，2012，60(12):2270-2276.

［20］刘晓鸿，龚朱，蒋金法，等.早期运动护理程序对老年急性心肌梗死患者急诊冠脉动脉介入术后心肺功能的影响［J］.老年医学与保健，2011，17(2):77-80.

［21］Clark AM，Mundy C，Catto S，et al.Participation in community-based exercise maintenance programsafter completion of hospital-based cardiac rehabilitation［J］.J Cardiopulm Rehabil Prev，2011，31(1):42-46.

［22］ClarkAM， HaykowskyM， Kryworuchko J，et al.A meta-analysis of randomized control trials of homebased secondary prevention programs for coronary artery disease［J］.Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17(3):261-270.

［23］王乐民.心脏康复作为心血管疾病治疗的新方法方兴未艾［J］.中华医 学 杂 志，2008，88(26):1802-1803.